Консультативная поликлиника

ПОРЯДОК

ОКАЗАНИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ

ГБУЗ «САХАЛИНСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА»

РЕЖИМ РАБОТЫ

КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ

1.  Консультативная  поликлиника  работает с 8-00  до 17-00 ежедневно,  кроме субботы и воскресенья.

Адрес: г. Южно-Сахалинск, пр. Мира 430, корпус № 2А. Проезд:  маршрутное такси  № 16,  № 3,  №.63,  № 10, № 18,  остановка   «Областная больница».

2.  Запись больных на прием к врачам специалистам осуществляется в регистратуре:

  • по электронному расписанию: - в ГБУЗ ЦРБ, по месту жительства.
  • При непосредственном обращении в регистратуру с 09.00 до 16.30
  • по  телефонам регистратуры: код города (4242) : 49-73-61,  49-73-62  с 09.00 до 15.00

3. Оформление пациентов на прием к врачу на текущий день производится с 8.00 до 13.00

4. Оформление пациентов на прием к врачу на последующие дни   с 09.00 до 16.30 .

5. Пациенты,  направленные в консультативную поликлинику, должны предоставить:

  • Полис обязательного медицинского страхования;
  • Паспорт;
  • СНИЛС;
  • Направление врачебной  комиссии (ВК)  ГБУЗ ЦРБ с данными обследования, соответствующими профилю заболевания (с указанием номера, даты, серии результата обследования), оформленное на официальном бланке (прилагается).

ПОРЯДОК

НАПРАВЛЕНИЯ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В КОНСУЛЬТАТИВНУЮ ПОЛИКЛИНИКУ                                                                                                 ГБУЗ «САХАЛИНСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА»

 

    1.В настоящем Порядке направления пациентов для оказания первичной  специализированной медико-санитарной помощи жителям Сахалинской области  используется аббревиатура:

  • Организация - областные государственные и муниципальные медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь гражданам Сахалинской области.
  • КП- консультативная поликлиника ГБУЗ «Сахалинская областная клиническая больница».

     Оказание первичной специализированной медико- санитарной помощи к КП ГБУЗ «Сахалинская областная клиническая больница» осуществляется в плановой форме по направлению врачебной комиссии медицинской организации, не более чем к двум врачам- специалистам одновременно.

  1. Направление пациентов в КП осуществляется в следующих случаях:

   - при необходимости уточнить диагноз или стадию заболевания, определяющие особенности лечебной тактики;

   -  при необходимости осуществить в ходе дообследования специальные инвазивные и неинвазивные лечебные и диагностические мероприятия;

  - при наличии диагноза у пациента, требующего оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, которую можно осуществить амбулаторно;

  -  при отсутствии эффекта от проводимого лечения, необходимости коррекции проводимой терапии или индивидуального подбора лекарственных препаратов, наличии у пациента длительных периодов нетрудоспособности;

  -    развитие осложнений у пациентов, находящихся на долечивании;

  -   при отсутствии соответствующего специалиста или вида обследования в медицинской организации, необходимого больному;

  -  необходимость принятия согласованного решения по госпитализации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи;

     2.Организация направляет пациента (очно) или медицинскую документацию (заочно) в КП в случае показаний для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи (консультации врача-специалиста, диагностические исследования, стационарного лечения):

2.2. проводит обследование граждан  для направления в КП  в соответствие с утвержденным перечнем обследований согласно приложению № 1.

2.3.при наличии показаний для оказания специализированной медицинской  помощи с целью: дифференциальной диагностики, дальнейшей тактики ведения и лечения пациента, проведения дополнительных видов обследования и д.р.

     3.Организация при оформлении медицинских документов на пациента  для консультации в КП осуществляет:

3.1. заполнение  направления (выписки из медицинской карты амбулаторного больного) разборчивым почерком или печатными буквами с указанием: врача- специалиста , к которому направляется пациент; ФИО пациента; пол пациента( муж., жен.); дата рождения пациента (число, месяц, год рождения; страховой медицинский полис (№,серия); СНИЛС пациента; серия и номер паспорта пациента; адрес постоянного места жительства пациента; контактный телефон пациента; диагноз или ведущий синдром с указанием кода МКБ Х; цели консультации; данные обследования, результатов проведенных ранее  лабораторно-инструментальных  методов исследований

в соответствие с утвержденным перечнем обследований согласно приложения №1 с указанием даты проведения; инициалы и подпись лечащего врача с  указанием контактного телефона; дата проведения ВК с подписями членов врачебной комиссии, печать и штамп Организации (приложение №4).

3.2 в направлении ( выписке из амбулаторной медицинской карты) указывается объективная причина отсутствия необходимых лабораторно-инструментальных исследований.

3.3.плановая госпитализация осуществляется в день, согласованный с заведующим соответствующего отделения ГБУЗ «Сахалинская областная клиническая больница», после проведения необходимого минимума диагностических, в т.ч. инструментальных исследований (приложение №2);

3.4.при направлении пациентов на оперативное лечение в  ГБУЗ «Сахалинская областная клиническая больница», указывается заключение врача терапевта Организации, направившего пациента об отсутствии противопоказаний для хирургического лечения, дату и результаты проведенного обследования на стандартных бланках.

3.5.пациенты с сахарным диабетом, с  заболеваниями сердца, с гипертонической болезнью, с  бронхиальной астмой  -  должны иметь, соответственно,  заключение эндокринолога, кардиолога, пульмонолога, ЛОР- врач (приложение №3);

3.6.тяжелые по соматическому состоянию больные (маломобильные) направляются в КП  в сопровождении медицинского работника.

3.7.при направлении пациентов с признаками временной утраты трудоспособности, должны иметь открытый листок нетрудоспособности, продленный не менее чем на 3 дня.

   Срок  действия направления в КП ГБУЗ «Сахалинская областная клиническая больница» на прием к врачу–специалисту с момента подписания  ВК медицинской организацией составляет 45 дней.

     4.После проведения медицинских консультаций и проведенных медицинских обследований врач- специалист КП (консультант):

4.1.выдает медицинское заключение с указанием проведенных в КП дополнительных обследований, лабораторно-инструментальных исследований, установленного диагноза и  рекомендации по дальнейшей тактике лечения и ведения пациента по месту жительства (заключение);

4.2.принимает решение о необходимости повторного приема пациента в КП с указанием периода повторного обращения 
 и необходимого объема диагностических исследований 
по месту жительства;

4.3.направляет при необходимости оказания специализированной медицинской помощи пациентам в стационарных условиях в профильное отделение ГБУЗ «Сахалинская областная клиническая больница».

  5.При невозможности пациента  явиться в назначенное время в КП Организация ,направившая пациента извещают работников регистратуры КП о не явки пациента на прием или на проведение диагностического исследования:

 5.1. не явившиеся пациенты должны быть повторно записаны в КП врачом по месту жительства.

5.2.опоздавшие или не подготовленные пациенты должны быть записаны повторно в КП.

  1. Сроки проведения консультаций врачей- специалистов не должны превышать 14 дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию.
  2. Медицинская карта пациента( форма N 025/у) на руки пациентам не выдается и хранится в регистратуре консультативной поликлиники ГБУЗ «Сахалинская областная клиническая больница».
  3. Направление подростков по акту районных военно-врачебных комиссий на консультативный прием к врачу-специалисту или дополнительное диагностическое обследование проводится согласно данному порядку.
    Условия и порядок

предоставления бесплатной медицинской помощи:

  1. Бесплатная медицинская помощь оказывается по программе ОМС в соответствие с «Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Сахалинской области медицинской помощи».
  2. Бесплатная консультация врачами специалистами оказывается гражданам,

проживающим на территории области и гражданам Российской Федерации при предоставлении:

2.1. направления  и талона на прием к врачу;

2.2. документа, удостоверяющего личность;

2.3. полиса обязательного медицинского страхования;

2.4. результатов обязательного клинического минимума и дополнительного обследования.

  1. Лицам, не имеющих вышеуказанных документов или имеющим несоответственно оформленные или просроченные результаты обязательного клинического минимума, оказывается, при необходимости, экстренная и неотложная помощь.
  2. Пациенты, приехавшие на консультацию в КП без необходимого обязательного клинического минимума обследования, будут направлены на дообследование по месту жительства.

 


Условия и порядок                                                            предоставления платных медицинских услуг:

  1. Для удобства жителей области (доступности медицинской помощи), желающих обратиться самостоятельно (без записи или без направления от врача по месту жительства) в консультативной поликлинике организован кабинет по предоставлению платных услуг.
  2. Платная медицинская услуга осуществляется при условии заключения договора на возмездное оказание медицинских услуг и внесения оплаты. Консультативная поликлиника оказывает любые виды медицинских услуг жителям области, гражданам РФ,  иностранным гражданам за счет их личных средств, по программам добровольного медицинского страхования, по договорам с юридическими лицами.
  3. Для осуществления консультации специалистов, проведения диагностических исследований необходимо обратиться в кабинет № 15 корпус 2-а(консультативной поликлиники).Возможна предварительная запись на прием по телефонам – 8(4242)49-73-63; 8(4242)49-73-79.
  4. При себе желательно иметь результаты ранее проведенных диагностических исследований, заключения по результатам предыдущего лечения. Рекомендованные (назначенные) при консультации врачами других лечебных учреждений диагностические и инструментальные исследования.
  5. Объем необходимых дополнительных медицинских услуг согласовывается с пациентом и включается в окончательную договорную цену на оказание медицинских услуг.

 

   Обоснованное направление больных, обследованных в соответствии с муниципальными стандартами, позволяет рационально использовать время врачей-специалистов консультативной поликлиники и в короткие сроки от 1 до 3-х дней выдавать заключение врача-консультанта.

  

                                         РЕЖИМ РАБОТЫ

                       КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ

1.Консультативная поликлиника работает с 8-00 до 17-00 ежедневно, кроме субботы и воскресенья.

Адрес: г. Южно-Сахалинск, пр. Мира 430, корпус № 2-А.           

 Проезд: маршрутное такси № 16, № 3, № 63, № 10, № 18, остановка «Областная больница».

2.Запись на прием к врачам специалистам осуществляется:

  • По электронному расписанию, непосредственно в ГБУЗ ЦРБ (Организации).
  • Текущая (при непосредственном обращении в регистратуру) - ежедневно с 13.00 до 16.30, кроме субботы и воскресенья

По   телефонам регистратуры:  49-73-61,  49-73-62 с 13-00 до 16-30. ежедневно, кроме субботы и воскресенья.

     Предварительная - ежедневно с 13.00 до 16.30 в регистратуре

3.Оформление пациентов на прием к врачу на текущий день производится с 8.00 до 13.00 ежедневно, кроме субботы и воскресенья.

4.Оформление пациентов на прием к врачу на последующие дни производится за 7 дней до приема  с 13.00 до 16.30

5.Прием врачами специалистами проводится в кабинетах соответственно дате приема и номеру очереди, проставленному в талоне.

Пациентам и сопровождающим их лицам предоставляется возможность платного проживания в пансионате по ул. Емельянова, д. № 8, ((8 4242) тел. 73-32-23); проезд – маршрутное такси № 18, остановка «4-я поликлиника».

 

Приложение №1

Необходимый объем обследования на уровне территориальной поликлиники при направлении в консультативную поликлинику ГБУЗ «Сахалинская областная клиническая больница»

Обязательный общий минимум обследования для всех пациентов:

Вид исследования

Срок годности

1

Общий анализ крови

2 недели

2

Общий анализ мочи

2 недели

3

Анализ крови на глюкозу

2 недели

4

ЭКГ (для лиц старше 40лет) (прилагается пленка с описанием)

1 месяц

5

Флюорография органов грудной клетки

1 год

6

Гинеколог (для женщин)

1 год

7

Профильное обследование (КТ,МРТ, УЗИ, ФГС, рентгенограммы и д.р)

 

 

                             Приложение №2

Объем обследования для планового оперативного лечения:

Вид исследования

Срок годности

1

Общий анализ крови + тромбоциты

10 дней

2

Общий анализ мочи

10 дней

3

Анализ крови на глюкозу

10 дней

4

Анализ крови на сифилис РМП или РПГА (для глазного отделения РМП + РПГА)

1 месяц

5

Анализ крови на ВИЧ

1 месяц

6

Маркеры вирусных гепатитов:

HBsAg  и  антитела к HVC

1 месяц

7

Группа крови и резус - фактор

      -    

8

Общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, (электролиты для травматологии)

10 дней

9

Коагулограмма

10 дней

10

Кал на я/глистов

1 месяц

11

ЭКГ (пленка)

1 месяц

12

Флюорография или Р-графия  органов грудной клетки

1 год

13

Терапевт(всем больным старше 50 лет)

 

14

Гинеколог (для женщин)

1 год

15

Стоматолог, ЛОР

1 месяц

 

В случае отсутствия указанного  предоперационного  обследования,  плановая госпитализация осуществляться не будет.

 

                                                             Приложение №3

 

  1. Обязательный минимум дополнительного обследования

пациентов в зависимости от консультации специалиста  и направительного диагноза

Специалист

Вид исследования

Срок годности

Кардиолог

  • Лабораторные исследования:

липидный спектр, билирубин, электролиты, мочевина, креатинин, мочевая кислота, ПТИ (МНО), ТТГ

  • ЭКГ (пленка)
  • УЗИ сердца*
  • УЗИ почек, надпочечников*
  • УЗИ щитовидной железы*
  • Окулист – глазное дно
  • ХМ ЭКГ (по показаниям)

2 недели

 

 

 

2 недели

3 месяца

3 месяца

3 месяца

1 месяц

3 месяца

Ревматолог

 

Ревматолог кабинета остеопороза

  • Лабораторные исследования:

холестерин, ревматоидный фактор, СРБ, АСЛ-О, мочевина, креатинин, мочевая кислота, АСАТ, АЛАТ, билирубин, ЩФ, кальций, фосфор

общий белок, ПТИ (МНО), фибриноген, LE-клетки по Новоселовой*, АТ к нативной ДНК*,

  • Рентгенограммы кистей, стоп, крестцово-подвздошного сочленения (прямая проекция), других заинтересованных суставов, заинтересованных отделов позвоночника (в 2-х проекциях)
  • УЗИ печени, селезенки, почек*
  • УЗИ сердца (при ХРБС)*,

      ЭКГ – пленка,

      ХМ ЭКГ*

  • ПЦР-диагностика: хламидии, уреоплазма, микоплазма 

 

2 недели

 

 

 

 

 

2 недели

 

6 месяцев

 

 

6 месяцев

 

3 месяца

3 месяца

2 недели

3 месяца

1 месяц

 

Гастроэнтеролог

  • Лабораторные исследования:

холестерин, билирубин, АСАТ, АЛАТ,  амилаза, щелочная фосфотаза, ГГТ, общий белок

Копрограмма

Маркеры вирусных гепатитов: HBsAg, антитела к HVC

  • УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки
  • ФГС*
  • RRS, ирригоскопия

2 недели

 

 

 

 

1 месяц

 

3 месяца

 

1 месяц

1 месяц

3 месяц

Нефролог

·           Лабораторные исследования:

суточная потеря белка в моче,

МАУ (микроальбуминурия)*

Проба Зимницкого, проба Нечипоренко,

холестерин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, альбумин, общий белок, электролиты (К, Na, Cl), кальций, фосфор

  • Микроскопия мочи на туберкулез*

Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам*

  • Окулист – глазное дно
  • УЗИ почек, надпочечников*

 

2 недели

2 недели

2 недели

 

 

 

2 недели

 

1 месяц

3 месяца

3 месяца

Пульмонолог

  • Лабораторные исследования:

анализ мокроты общий

  • Микроскопия мокроты на туберкулез *

общий белок, СРБ, фибриноген

  • Рентгенография легких - в 2-х проекциях
  • ФВД
  • Консультация фтизиатра*
  • УЗИ сердца*
  • Рентген-архив органов грудной клетки за 2-3 года при подозрении на кровохарканье или онкопроцесс.

2 недели

 

2 недели

 

2 недели

1месяц

2 недели

1 месяц

3 месяца

Аллерголог

  • Лабораторные исследования:
  • анализ мокроты общий*
  • Микроскопия мокроты на туберкулез *

 АСАТ, АЛАТ, билирубин, общий белок

Кал на яйца глистов*

Иммуноглоулин Е*

  • ФВД
  • УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы
  • ФГС*
  • Рентгенография гайморовых пазух*

 

2 недели

 

2 недели

 

1 месяц

1 месяц

1 месяц

3 месяца

 

3 месяц

3 месяца

Эндокринолог

  • Лабораторные исследования:

Холестерин, триглицериды, билирубин, АСАТ, АЛАТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты (K, Na, Cl), кальций, щелочная фосфотаза

Гликемический профиль – (сахар крови 8ч-11ч-16ч-20ч),

Глюкозурический профиль – (сахар+ацетон мочи в трех порциях 8ч-14ч, 14ч-20ч, 20ч-8ч) – при СД

Суточная моча на белок – при СД

Проба Зимницкого – (несахарный диабет)

ТТГ (75 г. глюкозы, сахар крови натощак + через 2 часа после нагрузки)

(подозрение на СД, гиперинсулинизм)

Гормоны щитовидной железы: ТТГ

  • УЗИ щитовидной железы*
  • Рентгенография черепа в 2-х проекциях, рентгенография кистей рук + лучезапястных суставов (подозрение на патологию гипофиза, гипогонадизм, несахарный диабет)
  • Окулист – глазное дно

 

2 недели

 

 

 

2 недели

 

2 недели

 

2 недели

2 недели

 

1 месяц

 

2 недели

1 месяц

3 месяца

 

 

 

 

1 месяц

Гематолог

  • Лабораторные исследования:

общий анализ крови с тромбоцитами и ретикулоцитами,

холестерин, АСАТ, АЛАТ, общий белок, мочевина, креатинин, железо сыворотки, ЛЖСС, ОЖСС, билирубин, мочевая кислота,

ПТИ, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время*

  • УЗИ печени, селезенки, почек*
  • УЗИ щитовидной железы
  • ФГС*
  • RRS, ирригоскопия*

 

2 недели

 

 

2 недели

 

 

 

 

2 недели

 

1 месяц

1 месяц

1 месяц

3 месяц

Невролог

  • Лабораторные исследования:

Холестерин, триглицериды, АСАТ, АЛАТ, общий белок, билирубин, ПТИ, фибриноген

  • Рентгенография черепа в 2-х проекциях
  • Рентгенография позвоночника (заинтересованных отделов)
  • Окулист – глазное дно
  • КТ, МРТ*

 

2 недели

 

 

3 месяца

 

3 месяца

 

2 недели

-----------

Профпатолог

  • Вопрос профпригодности:

- Копия направления на медосмотр с указанием должности, факторов производственного процесса.

- Заключения специалистов, участвующих в медицинском осмотре.

  • При  подозрении  на связь заболевания с профессией:

- Выписка из медицинской карты пациента по заболеваниям

- Выписка из медицинской карты по результатам предварительного  и периодических медицинских осмотров

- Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда

- Копия трудовой книжки, заверенная в установленном порядке,

  • Обследование,  согласно установленному предварительному диагнозу

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Хирург

  • УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы*
  • ФГС*

1 месяц

 

 

1 месяц

Нейрохирург

  • Рентгенография черепа*,
  • рентгенография позвоночника*
  •  рентгенография поясничного отдела позвоночника в двух функциональных положениях*
  • Консультация невропатолога;эндокринолога(эндокринные заболевания; пульмонолога(ХОБЛ); кардиолога(ГБ)
  • КТ, МРТ*- диск, снимки, описание исследования.

 

2 месяца

 

2 недели

-

-

 

 

Не более 1 мес.---

Офтальмолог

  • Visus, поля зрения
  • ВГД (внутриглазное давление)

2 недели

2 недели

Отоларинголог

  • Рентгенограммы придаточных пазух, в т.ч. по Шулеру*
  • КТ *

2 недели

Травматолог-ортопед

  • Лабораторные исследования: АСЛ-О*
  • Рентгенограммы заинтересованных суставов, костей

 

2 недели

3 месяца

(    *    ) - по показаниям

 

 

     Порядок  направления  к нейрохирургу:*

1.Пациенты с дегенеративной патологией позвоночника первоначально направляются к неврологу КП, за исключением следующих состояний:

  -случаев острой радикулоишемии  (остро развившиеся парезы мышц конечностей или проводниковые нарушения; нарушения функции тазовых органов).

  -прошедшие курс консервативного лечения, в том числе стационарного, длительностью не менее 1 месяца,  с отсутствием эффекта от лечения.

  1. Больным с хронической ишемией мозга, обусловленной стенозами и окклюзиями артерий головы и шеи, направляемым для решения вопроса о реваскуляризации головного мозга, обязательно иметь заключение УЗД  или  КТА  брахиоцефальных сосудов давностью не более 2 месяцев.

3.Больные с тригеминальной невралгией должны иметь при себе заключение МРТ головного мозга, выполненной по протоколу поиска нейроваскулярного конфликта. 

4.При отказе пациента от хирургического лечения консультация   нейрохирургом не показана.

     

 

 Приложение №4

                        НАПРАВЛЕНИЕ  /заявка

в    областную консультативную поликлинику                           ГБУЗ «Сахалинская областная клиническая больница»

(Выписка из медицинской карты)

 

Врач-специалист-консультант (профиль)_______________________________

Ф.И.О. пациента___________________________________________________

Пол (муж/.жен.)________________ Дата рождения:______________________

Адрес постоянного места жительства пациента:__________________________

                                                                                                                                 

Паспорт пациента (серия и №):_______________________________________

СНИЛС пациента:__________________________________________________

Страховой медицинский полис:_______________________________________

Контактный телефон пациента________________________________________

 

Основной диагноз (или ведущий синдром):_____________________________       

                                                                                                                                 

 

Сопутствующие заболевания:________________________________________

                                                                                                                                 

Цель направления:________________________________________________

                                                                                                                                 

 

Жалобы:_________________________________________________________

                                                                                                                                 

 

Анамнез:_________________________________________________________

                                                                                                                                 

 

Объективный осмотр:_______________________________________________

                                                                                                                                 

 

 

Данные обследования: (минимальный объем обследования + дополнительное обследование, в зависимости от профиля специалиста, к которому направляются документы пациента) – вписываются и прикладываются результаты или копии результатов обследований:

 

 

 

Общий анализ крови (дата, результат):________________________________

                                                                                                                                 

Общий анализ мочи (дата, результат):_________________________________

                                                                                                                                 

Биохимический анализ крови  (дата, результат):_________________________       

                                                                                                                                 

 

Флюорография ОГК (дата, результат)_________________________________

 

ЭКГ (для лиц старше 40 лет) прилагается пленка с описанием ЭКГ  _________

                                                                                                                                 

 

Осмотр гинеколога (дата, результат осмотра):___________________________

                                                                                                                                 

 

Осмотр терапевта (при направлении на плановое оперативное лечение: дата, диагноз):   

                                                                                                                                 

 

Профильное обследование (УЗИ, рентгенограммы, ФГДС, КТ, МРТ и др.) – приложить результаты (копии) обследований, снимки, диски:________________________

ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ (ЭВН):

1.Количество дней нетрудоспособности за последние 12 мес.:____________

2.Дата открытия и номер первичного листа нетрудоспособности (ЛН)____

 

3.Номер и дата продления ЛН (по какое число продлен) _______________

                                                                                                                                 

4.Дата освидетельствования в бюро МСЭ при сроке временной нетрудоспособности до 120 дней ______________________________________________________

 

Ф.И.О. лечащего врача, специальность, контактный телефон:__________

                                                                                                                                 

 

     ВК                                                                                                                                  

______________________20____г.                                       Печать ЛПУ