Эрозия пищевода — осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Class Clinic

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это распространённое хроническое заболевание, при котором содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки попадает в пищевод, что приводит к повреждению клеток слизистой. Это заболевание накладывает определённый отпечаток на жизнь человека, который им страдает, ведь для эффективного купирования обострений болезни нужно соблюдать определённые правила питания, поведения, проходить регулярные обследования и лечебные мероприятия. О том, как жить с ГЭРБ, рассказала практикующий гастроэнтеролог калининградского медицинского центра Class Clinic Арабова Робия Дамировна.

Расскажите, какие сложности возникают у людей, страдающих ГЭРБ?

В норме у человека пищевод отделён от желудка кольцевыми мышцами (сфинктером), которые во время пищеварения препятствуют попаданию содержимого желудка в пищевод. При ГЭРБ эта мышца не выполняет свою функцию должным образом, сфинктер раскрыт или не полностью сомкнут.

Соответственно, агрессивное содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки с соляной кислотой, пищей и пр. попадает в пищевод, где совершенно другая среда, и поражающе воздействует на его слизистую. Это проявляется постоянной изжогой, чувством жжения, отрыжкой, могут появляться боли за грудиной.

Боли могут иррадиировать (отдавать) в челюсть, под лопатку, также болевые приступы могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Все эти признаки, как правило, возникают после еды или ночью.

К этому заболеванию приводят такие причины, как стрессы, нарушение нервной регуляции, нарушения в режиме питания, обильная еда, злоупотребление острой и горячей пищей, наследственность, лишний вес, беременность. Единичные забросы содержимого желудка в пищевод могут возникать и в норме.

Например, когда человек обильно поел, при употреблении алкоголя, курении, после и во время еды. Если такие симптомы, как изжога, отрыжка наблюдаются эпизодически и редко, вероятнее всего, речь не идёт о заболевании. Если же эти признаки возникают часто и постоянно (2 и более раз в неделю), следует немедленно обратиться к специалисту.

Одним из точных методов подтверждения этой болезни является ФЭГДС (гастроскопия).

Одним из наиболее грозных осложнений ГЭРБ является Синдром Барретта или пищевод Барретта – это тяжёлое заболевание, возникающее вследствие длительного регулярного воздействия кислого желудочного сока на пищевод.

В результате развивается изменение клеток слизистой оболочки пищевода, являющееся предраковым состоянием. Также могут возникать эрозии пищевода, которые рубцуются, вызывая со временем сужение просвета пищевода (рубцовая стриктура пищевода).

ГЭРБ может сопровождаться анемией из-за постоянного травмирования и эрозирования слизистой пищевода.

Какие правила позволяют предотвратить обострения ГЭРБ?

• Выбор конкретных мероприятий зависит от степени поражения пищевода.
• При любой из форм заболевания обязателен приём антацидов (препаратов, защищающих слизистую от агрессивного воздействия соляной кислоты), препаратов, нейтрализующих действие кислоты, а также прокинетиков – лекарств, способствующих восстановлению нормальной работы сфинктера.
• Важным элементом является правильное питание:

1. Исключение холодной, горячей и острой пищи из рациона.

2. Категорически запрещены газированные напитки.

3. Отказаться от грубой пищи, продукты должны тщательно пережевываться или специально перерабатываться (пища должна быть мелко порублена, превращена в пюре, кашу).

4. Ограничение любой жирной пищи и продуктов быстрого питания (все продукты с высоким содержанием жира приводят к расслаблению сфинктера и способствуют развитию заболевания).

5. Исключение консервов, копченой и жареной рыбы, бобовых, кислых овощей и фруктов, цитрусовых (последние усиливают выделение соляной кислоты в желудке)

6. Ограничение объёма сладкого и шоколада, кофе также запрещено употреблять в период обострения.

7. Ограничение потребления продуктов из томатов.   

Какой режим питания вы рекомендуете пациентам, страдающим ГЭРБ?

Человеку с этим заболеванием важно помнить, что кушать он должен мало и часто. Каждые 2-3 часа, небольшими порциями.

Ключевой момент – в желудке должно находиться мало пищи, что предотвратит избыток соляной кислоты, а значит, облегчит состояние и предотвратит поражение слизистой. После приёма пищи нельзя принимать горизонтальное положение (лежать).

Последний прием пищи для человека, страдающего ГЭРБ, должен завершаться в 19:00-20:00 (за 2-3 часа до сна). Увеличьте в рационе долю растительных белков, сложных углеводов (рис, хлеб, макароны).

Что в образе жизни может спровоцировать обострения ГЭРБ, от каких привычек стоит отказаться?

Необходимо полностью отказаться от алкоголя и курения, избавиться от лишнего веса.

Избегайте употребления эфирных масел мяты, которые могут содержаться в жевательных резинках, зубной пасте и ряде других гигиенических и косметических средств, так как они расслабляют сфинктер пищевода. Нужно также отказаться от любых видов деятельности, при которых приходится часто и подолгу наклоняться.

Особенно опасно чем-то заниматься или выполнять работы в наклонном положении после еды. Стоит отказаться от ношения тугих поясных ремней и, по возможности, исключать любое давление на брюшную полость.

При ГЭРБ противопоказано поднятие тяжестей и занятия силовыми видами спорта, при которых увеличивается нагрузка на мышцы брюшного пресса (особенно опасны занятия бодибилдингом, тяжелой атлетикой, боевыми единоборствами).

И ещё один важный момент — во время сна изголовье кровати должно быть в приподнятом положении (15-20 см).

Запишитесь на приём к Робие Дамировне Арабовой на сайте или по телефону (4012) 33-44-55. 

Лечение и профилактика осложнений эрозивного рефлюкс-эзофагита

Стенограмма лекции

• XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей
• Общая продолжительность: 19:23
• 00:00
• Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

— Юрий Александрович Кучерявый. Лечение и профилактика осложнений эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Юрий Александрович Кучерявый, кандидат медицинских наук:

— Добрый день, глубокоуважаемые коллеги! Не менее актуальная сегодня тема, чем предшествующая, поскольку ГЭРБ является заболеванием достаточно распространенным в популяции. По данным эпидемиологических исследований, частота встречаемости, как вы знаете, достигает 10%, а в некоторых возрастных группах и превышает данный показатель.

Многие авторы, занимающиеся этой проблемой, представляют структуру рефлюксной болезни в виде пирамиды, основу которой составляет неэрозивная и эрозивная рефлюксная болезнь.

Именно вторая форма и грозна своими осложнениями, которые развиваются достаточно часто, формируя «сердце» и вершину пирамиды в переносном смысле.

Самое грозное, самое тяжелое осложнение, безусловно, рак в виде аденокарциномы, абсолютно ассоциированной с ГЭРБ.

Итак, частота осложнений у больных ГЭРБ превышает 20%.

Наиболее часто встречается стриктура и пищевод Баррета, развитие желудочной и кишечной метаплазии в пищеводе, являющееся фоном, основой для развития аденокарциномы пищевода.

Ее риск возрастает в десятки раз у пациентов с пищеводом Баррета. Мы видим, что более чем у 10% пациентов, страдающих рефлюксной болезнью, отмечаются эти грозные осложнения.

Первый вопрос, который возникает у клинициста: как классифицировать язвы и стриктуры в структуре ГЭРБ? Очень часто используемая в последние годы лос-анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита не позволяет нам поставить диагноз осложнений. Мы может только поставить стадию эзофагита. Но никто не отменял старые классификации: в частности, IV степень рефлюкс-эзофагита по классификации Савари-Миллера подразумевает под собой и наличие стриктур, и наличие пищевода Баррета.

02:33

В крупных эпидемиологических исследованиях частота осложнений рефлюксной болезни в достаточной степени варьирует. Это зависит, безусловно, и от дизайна исследований.

Если мы берем эндоскопические исследования, пациенты, которые в них включались, были направлены в эндоскопические кабинеты по поводу тех или иных жалоб, предъявляемых ими уже при первичном обследовании, при скрининговом обследовании.

У них частота выше, но мы это учитываем и видим, что в крупных исследованиях, включающих более тысячи пациентов, частота встречаемости пищевода Баррета и стриктур превышает 1,5%-2% и возрастает с возрастом (что касается пищевода Баррета – почти в три раза).

Стриктуры пищевода развиваются медленно в течение многих месяцев и лет. Это как раз те самые месяцы и годы, когда мы могли бы предотвратить их развитие, если бы своевременно был установлен диагноз рефлюксной болезни, и было назначено адекватное лечение.

Сотни моих пациентов, которые приходят на прием, жалуются на изжогу в течение многих лет. Никто не обращает на это серьезного достойного внимания – в том числе и сами пациенты. Это не может не вызвать удивления. Об этом нельзя не говорить. Безусловно, со временем изжога может стихать при развитии стриктуры. Доминируют другие жалобы – такие как дисфагия.

Определенная взаимосвязь имеется с НПВС, о которых так много сегодня говорится. Отчасти из-за того, что НПВС и ингибиторы протонной помпы – это чрезвычайно часто назначаемые препараты в клинике внутренних болезней.

Случай-контроль исследования показали, что имеется повышенный риск развития пептических стриктур пищевода у лиц, принимающих НПВС.

При этом абсолютно доказано, что препараты этой группы не вызывают, не инициируют рефлюксную болезнь, никаким образом не влияя патогенетически на тонус нижнего пищеводного сфинктера, адекватная функция которого существенно значима в патофизиологии рефлюксной болезни.

Возможно, имеется случайная взаимосвязь, поскольку у пожилых пациентов чаще встречаются именно эрозивные формы рефлюксной болезни. Именно эти пациенты чаще принимают НПВС.

Не исключается, что НПВС и аспирин, принимающиеся в безоболочечной форме, могут обладать у пациентов с рефлюксной болезнью местным раздражающим действием, вызывая усиление воспаления и формирование стриктуры. Однако данная патофизиологическая взаимосвязь абсолютно не доказана и остается пока лишь в рамках гипотезы.

05:47

Как клинически протекают стриктуры пищевода? Безусловно, доминирующий симптом – дисфагия: нарушение глотания. Реже встречается одинофагия (боль при глотании).

При выраженных стриктурах встречается регургитация непереваренной пищей (рвота после приема пищи). В запущенных случаях появляется и снижение массы тела.

При обследовании мы выявляем сужение пищевода (по данным рентгенологических и эндоскопических методов). Возможно выявление анемии как следствие нутритивной недостаточности.

В течение многих лет рентгенологическое исследование было основным и главным. Оно остается показательным и до сих пор. Мы видим, какие стриктуры можно диагностировать у пациентов с жалобами на дисфагию. Если проходимость в чрезвычайной степени нарушена, приоритет при рентгенологическом обследовании может быть в пользу водорастворимого контраста.

Важнейший метод диагностики осложнений рефлюксной болезни и стриктур, о которых мы говорим сейчас, это эзофагогастродуоденоскопия.

Эндоскопические методы, которые позволяют не только оценить глазом локализацию стриктуры, степень сужения, но и осуществить забор для морфологического исследования, для постановки, для выявления пищевода Баррета. Нередко сочетается у одного пациента и стриктура и пищевод Баррета.

Либо верифицировать другой диагноз, о котором я скажу несколько слов сегодня: эозинофильный эзофагит.

По локализации стриктуры разделяются на высокие, средние и низкие. Для рефлюксной болезни характерны как раз низкие стриктуры, а для других заболеваний (в частности, эозинофильного эзофагита) высокие и сочетанные. Реже комбинированные.

07:48

На данной таблице кратко представлена дифференциальная диагностика стриктур и основные нозологические формы, которые требуют включения в круг дифференциального диагноза.

Это ГЭРБ-ассоциированные стриктуры, которые характеризуются длительным течением симптомов рефлюксной болезни, то есть изжоги. Она со временем может быть, скажем, редуцирована и разрешена.

У этих пациентов появится дисфагия. При обследовании выявляется чаще солитарная стриктура в нижней трети пищевода.

При гистологическом исследовании слизистой оболочки пищевода нередко выявляется картина пищевода Баррета.

При наличии дисфагии у пациента с эозинофильным эзофагитом, при обследовании выявляются чаще множественные циркулярные стриктуры.

Чаще это верхняя и средняя треть пищевода, но может быть и нижняя треть, которая будет нас в некоторой степени дезориентировать в сторону более часто встречаемой рефлюксной болезни с осложнением в виде стриктуры.

При гистологическом исследовании может быть выявлена выраженная эозинофильная инфильтрация.

У пациентов с раком пищевода наиболее часто встречаются две формы (примерно 50 на 50, как вы знаете). Аденокарцинома пищевода, абсолютно ассоциированная с рефлюксной болезнью, как я уже говорил.

Плоскоклеточный рак: значимость гастроэзофагеального рефлюкса в патофизиологии этой формы рака пока абсолютно не доказана. При экзофитном росте опухоли также может быть дисфагия. Может в той или иной степени встречаться анамнез рефлюксной болезни.

Это относится в большей степени, безусловно, к аденокарциноме.

При ахалазии проявляющаяся дисфагия и регургитация непереваренной пищей. Выявляется выраженное сужение в нижней трети пищевода при рентгеноскопии. При этом в ходе эзофагогастродуоденоскопии при ранних стадиях ахалазии эта, казалось бы, зона сужения абсолютно проходима. Слизистая чаще всего не изменена.

Буквально несколько слов об эозинофильном эзофагите. Так выглядят множественные циркулярные сужения или солитарные стриктуры, как показано на верхних картинках. Но (это нужно помнить) при данном заболевании выявляются нередко (относительно реже, чем при ГЭРБ) отеки с гиперемией, что может нас дезориентировать в плане установления диагноза.

Как говорил Олег Самуилович сегодня, нужно правильно установить диагноз. После этого мы будем уверены в проведении лечения, поэтому что касается стриктур и дисфагии, безусловно, это важно. Особенно когда мы с каждым годом все больше знаем про эозинофильный эзофагит.

10:47

При рентгенологическом исследовании мы видим типичные признаки – зазубренность контуров и высокие множественные стриктуры.

При гистологическом исследовании более 15-ти эозинофилов в поле зрения для эозинофильного эзофагита.

Для того чтобы установить диагноз (еще раз подчеркну), данных гистологического исследования может быть недостаточно, хотя имеются международные критерии для установки этого диагноза.

Наличие симптомов, наличие гистологических признаков эозинофильного эзофагита, исключение других заболеваний, в первую очередь. Подход должен быть в любом случае комплексным.

Наиболее часто встречаются именно ассоциированные с ГЭРБ стриктуры. Лечение их – непростая задача, особенно когда пациенты приходят на запущенных стадиях стриктуры, когда может помочь только хирургическое вмешательство.

Залогом успешного лечения стриктур, если они диагностированы на ранней стадии, и их профилактики является своевременная диагностика и своевременное лечение ГЭРБ. При адекватном подходе, при назначении современных лекарственных средств возможно и обратное развитие (частичное) той стриктуры, которая сформировалась.

В том случае, если имеется клинически значимая дисфагия и непроходимость пищевода, безусловно, нам нужна будет помощь хирурга.

На первом этапе, как правило, выполняются малоинвазивные вмешательства: дилатация стриктур, то есть бужирование либо установка стентов. Данные мероприятия дают достаточно хороший клинический эффект.

Чаще всего их успех закрепляется последующим назначением современных ингибиторов протонной помпы.

В том случае, если неэффективно консервативное лечение, либо оно невозможно, и не дают эффект малоинвазивные хирургические методики, то выполняются объемные хирургические вмешательства.

12:58

Перед практическим врачом стоит вопрос, какой препарат выбрать. Я могу сказать одно – нужно выбрать ингибитор протонной помпы. Это совершенно однозначно. Чем тяжелее форма рефлюксной болезни, тем более эффективный препарат должен быть назначен. Но не должно быть никаких мыслей по поводу того – назначить антациды или, может быть, назначить прокинетики или Н2-блокаторы или ИПП.

Однозначно ингибиторы протонной помпы! Эти результаты доказаны на уровне мета-анализов. Эта ситуация не обсуждается. Назначайте любой препарат, с которым вы работаете, которому вы доверяете, с учетом сопутствующих назначений, как говорила сегодня Татьяна Львовна. Выбор препарата может быть значимым с учетом межлекарственного взаимодействия.

Я хочу показать результаты достаточно крупного мета-анализа, свидетельствующего о преимуществах стереоизомеров ИПП (эзомепразол в дозе 40 мг) над препаратами первых поколений в эффективности лечения тяжелых C, D стадий (по лос-анджелесской классификации) эрозивного эзофагита как в течение 4-х, так и в течение 8-ми недель. Этот мета-анализ показывает преимущества более современных ИПП (таких как нексиум).

Почему длительность лечения рефлюксной болезни должна быть достаточно большой? Безусловно, вы знаете, что морфологической основой рефлюксной болезни (как эрозивной, так и неэрозивной формы) является расширение межклеточных контактов. Это типичный признак рефлюксной болезни, который мы крайне редко можем диагностировать, поскольку обычно в клинической практике не используется электронная микроскопия для верификации данного состояния.

Имеется несколько исследований, которые оценили динамику ширины межклеточных пространств плоского эпителия в пищеводе на фоне терапии ИПП.

Было показано, что даже если мы применяем современные ИПП (нексиум в дозе 40 мг в сутки в течение 8-ми недель), только у чуть более 80% пациентов отмечается нормализация межклеточных пространств, свидетельствуя о наступлении некой ремиссии рефлюксной болезни.

Более того: только у тех пациентов, у которых нормализовались межклеточные пространства в плоском эпителии в пищеводе, имелся 100%-ный контроль симптомов заболевания. Это также доказывает данную концепцию.

15:35

Если мы прибегаем к баллонной дилатации, к бужированию, нам все равно нужно использовать консервативную терапию. Мы видим, что сопутствует тяжелое повреждение слизистой – эрозивный эзофагит. Бывают часто надрывы слизистой, сопровождающиеся кровотечениями.

Прогноз при стриктурах следующий. Он относительно благоприятный, если речь идет о рефлюксной болезни и об адекватной терапии этого заболевания. Пациенты в большинстве случаев могут полностью вернуться к привычному образу жизни. В случае постоянной поддерживающей антисекреторной терапии стриктуры крайне редко рецидивируют.

В том случае, если неэффективны консервативные мероприятия, мы прибегаем к помощи хирурга – операции типа Льюиса или Гэрлока выполняются с пластикой удаленного сегмента пищевода желудком.

Несколько слов по поводу язв пищевода. Этиология: так же рефлюксная болезнь наиболее часто дает вклад в общую структуру язв пищевода. Мы видим, что прочие вирусные и грибковые поражения, вызывающие язву, встречаются, как правило, у ВИЧ-инфицированных пациентов уже, по сути дела, больных СПИДом.

Достаточно часто язва пищевода дает кровотечение.

Здесь представлены прочие, неассоциированные с рефлюксной болезнью, причины: грибковый эзофагит, герпетические, цитомегаловирусные язвы, которые будут требовать этиотропной терапии в плане лечения, если мы их выявляем.

Что же касается язв в рамках ГЭРБ, то здесь также нужно патогенетическое лечение. ИПП и препаратом выбора являются более эффективные, более современные стереоизомеры, которые есть на нашем рынке. В качестве дополнительного лечения могут быть назначены современные прокинетики. С симптоматической целью – антациды и альгинаты.

Сроки терапии определяются сроками заживления. Как я уже говорил, это не менее 8-ми недель для стандартной терапии рефлюкс-эзофагита. Если мы говорим про осложнения, то это более длительный период времени. При пищеводе Баррета – это абсолютно точно непрерывный прием.

18:00

Мы видим по результатам одной из работ, демонстрирующихся на данном слайде, что чем более выраженная изжога, чем более она длительная, тем более высокий риск осложнений. Этим вопросом заниматься просто необходимо.

Данный слайд раскрывает нам, почему необходима при пищеводе Баррета более длительная и более мощная кислото-супрессивная терапия. Да потому что здесь более яркий, более выраженный, более мощный кислотный рефлюкс.

Наши пациенты должны оставаться с нами. Довольны, пожалуй, только те, кто не испытывает симптомов рефлюксной болезни, которые имеются у пациентов с осложненной формой заболевания. Повысить приверженность лечению может только успешная терапия. Чем быстрее наступает эффект и чем прогнозируемее он будет, тем больше будет наш общий успех.

В качестве заключения несколько слов хочу сказать. Залогом успеха лечения и профилактики осложнений рефлюксной болезни является своевременная адекватная и длительная антисекреторная терапия.

Спасибо огромное за внимание.

19:23

Клинические рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российская гастроэнтерологическая ассоциация

Лечение должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода.

В настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ можно считать следующие: необходимость назначения ингибиторов протонной помпы и проведения длительной основной (не менее 4-8 недель) и поддерживающей (6-12 месяцев) терапии. При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания очень высока.

Исследования, проведенные во многих странах мира, показали, что более чем у 80% пациентов, не получающих адекватного поддерживающего лечения, рецидив развился в течение ближайших 26 недель, а в течение года вероятность рецидива составляет 90-98%. Из этого следует обязательная необходимость поддерживающего лечения.

Изменение образа жизни следует считать обязательной предпосылкой эффективного антирефлюксного лечения пациентов с ГЭРБ. В первую очередь, необходимо снизить массу тела, если она избыточна, и прекратить курение. Нужно избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца.

Необходимо исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или холодной еды и газированных напитков. Пациентам следует избегать переедания; они должны прекратить прием пищи за два часа до сна. Не следует увеличивать число приемов пищи: необходимо соблюдать 3-4 разовое питание без перекусов.

Следует предотвращать состояния, повышающие внутрибрюшное давление (исключение нагрузок, повышающих внутрибрюшное давление, ношения корсетов, бандажей и тугих поясов, поднятия тяжестей более 8-10 кг на обе руки, работ, сопряженных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса); Больных нужно предупредить о побочном действии препаратов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция), а также могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин). Поднятие изголовья кровати необходимо для пациентов, которых беспокоит изжога или регургитация в лежачем положении. Медикаментозное лечение включает в себя известные группы препаратов.

Антациды

Антацидные средства — алюминия фосфат 2,08 г. 1 пак 2-3 р в день, комбинированный препарат –алюминия гидроксид 3,5 г. и магния гидроксид 4,0 г.

в виде суспензии, а также алюминия гидроксид 400 мг и магния гидроксид 400 мг в виде таблеток — эффективны в лечении умеренно выраженных и редко возникающих симптомов, особенно тех, которые связаны с несоблюдением рекомендованного образа жизни.

Антациды могут применяться как в качестве монотерапии клинических проявлений (изжоги), так и в схемах комплексной терапии ГЭРБ, эффективно подавляя кислотный рефлюкс, спровоцированный рефлюксогенной пищей. Жидкие и таблетированные формы препаратов весьма эффективны в быстром устранении симптомов ГЭРБ.

Антациды следует принимать часто (в зависимости от выраженности симптомов), обычно через 1,5-2 часа после еды и на ночь.

Адсорбенты — диоктаэдрический смектит 3 г. 1 пак.

3 р в день — оказывают комплексное влияние: во-первых они обладают нейтрализующим соляную кислоту желудочного сока действием, а во-вторых адсорбирующим действием, связывая компоненты дуоденального содержимого (желчные кислоты, лизолецитин) и пепсин. Адсорбенты могут применяться как в качестве монотерапии клинических проявлений неэрозивной рефлюксной болезни, так и в составе комплексной терапии ГЭРБ, особенно в случае смешанного (кислотного + желчного) рефлюкса.

Алгинаты связывают кислоту, пепсин и желчь, образуют на поверхности желудочного содержимого «плот», блокирующим рефлюкс и формируют защитную пленку на слизистой пищевода.

Прокинетики (стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта) приводят к восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, эффективно воздействуя на патогенетические механизмы ГЭРБ, уменьшают количество преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, улучшают пищеводный клиренс.в том числе, за счет улучшения двигательной функции нижележащих отделов пищеварительного тракта.

Прокинетический препарат Итоприда гидрохлорид 50 мг 3 р в день относится к средствам патогенетического лечения ГЭРБ, поскольку нормализует двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта.

При наличии как пищеводных, так и внепищеводных проявлений ГЭРБ эффективно назначение ингибиторов протонной помпы. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — это препараты, подавляющие активность фермента Н+, К+ — АТФазы, находящегося на апикальной мембране париетальной клетки и осуществляющего последний этап синтеза соляной кислоты.

На сегодняшний день ИПП считаются наиболее эффективными и безопасными препаратами для лечения ГЭРБ. В клинических исследованиях ИПП постоянно демонстрируют наибольшую эффективность в лечении эрозивного эзофагита и купировании ГЭРБ-ассоциированных симптомов.

ИПП эффективно контролируют уровень рН в нижней трети пищевода, поэтому выраженность симптомов быстро уменьшается и они исчезают при назначении рабепразола в дозе 20 мг 1 р в день, пантопразола 40 мг 1 р в день, омепразола 20 мг 1-2 р в день, эзомепразола 40 мг 1 р в день, лансопразола 30 мг 1 р в день.

Снижение кислотной продукции считается основным фактором, способствующим заживлению эрозивно-язвенных поражений. Назначение ИПП необходимо для лечения эрозивного эзофагита в течение не менее 8 недель при наличии (В) 2-й и большей стадии эзофагита и не менее 4 недель при наличии эзофагита (А) 1-й стадии.

Пациентам с типичным симптомокомплексом рефлюкса, которые не дают адекватного ответа на терапию ИПП в стандартной дозе один раз в день, может быть рекомендован прием ИПП дважды в день. При этом следует учитывать, что данная дозировка не утверждена в инструкциях по применению данных препаратов.

При назначении ИПП в больших дозах на длительный срок (более года) следует также учитывать возможность развития побочных эффектов. Длительное лечение ИПП должно проводиться в наименьшей эффективной дозе, в том числе по требованию и прерывистыми курсами. Не доказано, что лечение ИПП может приводить к уменьшению эффективности клопидогреля при совместном с ИПП применении.

Рекомендуется применять индивидуальный подход к назначению антисекреторной и прокинетической терапии при лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, основанный на тщательном анализе клинической картины, а также данных эзофагогастродуоденоскопии. В первую очередь, анализируются жалобы больного, в частности, изжога (кроме изжоги могут приниматься во внимание и другие доказанные симптомы ГЭРБ). Критериями оценки жалоб служат: частота их возникновения: редко (1-2 р/нед.) и часто (> 2 р/нед.), а также длительность существования: небольшая (< 6 месяцев) и значительная (> 6 месяцев). При оценке статуса пациента и анамнеза учитываются мужской пол и возраст старше 50 лет, как факторы риска развития рецидива, указания на наличие эрозивного эзофагита при проведении ЭГДС в прошлом, причем существенное значение имеет стадия существовавшего ранее эзофагита (по Лос-Анджелесской классификации или Савари-Миллера). При оценке статуса больного также следует обратить внимание на наличие избыточной массы тела (ИМТ>25) и ожирения (ИМТ>30) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Следует исключить наличие симптомов тревоги: дисфагии, похудания, анемии, лихорадки. Необходимо особо подчеркнуть то, что симптоматическое улучшение при терапии ингибиторами протонной помпы может иметь место и при других заболеваниях, в том числе злокачественном новообразовании желудка, поэтому необходимо исключить такие заболевания. При наличии единичных эрозий пищевода (А/1-я стадия) вероятность их заживления в течение 4 недель лечения высока. Поэтому основной курс в данном случае, а также в отсутствие эрозий пищевода, может составлять только 4 недели (рабепразол в дозе 20 мг в день, или пантопразол 40 мг в день, или эзомепразол 40 мг в день, или омепразол в дозе 20 мг 2 раза в день, а также итоприда гидрохлорид в дозе 50 мг и антациды/адсорбенты 3 раза в день после еды) желательно с проведением контрольного эндоскопического исследования. При выявлении множественных эрозий пищевода (В-С/2-4-й стадий эзофагита), а также осложнений ГЭРБ, курс лечения любым препаратом из группы ИПП, а также антацидами/адсорбентами и прокинетиками, должен составлять не менее 8 недель, так как при такой продолжительности терапии можно добиться 90-95% эффективности. При 4х-недельном курсе лечения частота заживления множественных эрозий пищевода оказывается значительно ниже. Кроме того, такое необоснованное сокращение сроков лечения эрозивных форм ГЭРБ может быть причиной быстрого последующего рецидивирования, а также развития осложнений. Поддерживающую терапию после заживления эрозий следует проводить в течение 16—24 недель. При наличии осложнений ГЭРБ поддерживающую терапию следует проводить ингибиторами протонной помпы также в полной дозе. Больные ГЭРБ подлежат активному диспансерному наблюдению с контрольным обследованием, проводимым не реже 1 раза в год. При наличии осложнений необходимо обследовать таких пациентов 2 раза в год, в том числе с применением эндоскопического и морфологического исследования. Самый высокий процент эффективного лечения обострений ГЭРБ и сохранения ремиссии достигается при комбинированном применении ИПП, прокинетиков, антацидов/адсорбентов. Лечение ГЭРБ у беременных представляет непростую задачу и требует индивидуального подбора терапии с учетом потенциального вреда. Универсальными можно считать рекомендации по изменению образа жизни, приему «невсасывающихся» антацидных препаратов. Как уже отмечалось выше, ГЭРБ характеризуется обычно хроническим рецидивирующим течением. Больные, у которых клинические симптомы заболевания не сопровождаются развитием эзофагита, нуждаются в приеме препаратов pro re nata — по требованию. Однако, у пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом при таком режиме поддерживающей терапии останется высокий риск (80-90%) развития рецидива заболевания в течение года. Вероятность возникновения рецидивов возрастает в случаях устойчивости начальных стадий эзофагита к терапии антисекреторными препаратами, а также при обнаружении низкого давления в нижнем пищеводном сфинктере. Такие больные нуждаются в применении высоких доз антисекреторных препаратов. При осложненных формах ГЭРБ возможно применение коротких курсов внутривенных форм ИПП, преимуществами которых является быстрое достижение антисекреторного эффекта и более высокая концентрация препарата в крови. Резистентными к терапии ИПП предложено считать пациентов с отсутствием полного заживления слизистой оболочки пищевода и/или удовлетворительного купирования симптомов после проведения полного курса лечения стандартной (один раз в сутки) дозой ИПП. Наиболее распространенной причиной, приводящей к отсутствию эффекта от проводимой терапии, является недостаточная приверженность больных к лечению, то есть несоблюдение пациентами рекомендаций по изменению образа жизни и правилам приема лекарственных препаратов. Резистентность к терапии ИПП нередко наблюдается при неправильном назначении этих препаратов. На соблюдение (или несоблюдение) предписанных врачом рекомендаций влияет, прежде всего, наличие симптомов и их тяжесть, знание основ патогенеза заболевания, сопутствующая терапия, вкус и консистенция принимаемого препарата, побочные эффекты, возраст, социально-экономический статус, мотивация больного. Безусловно, выполнение рекомендаций врача, в том числе по соблюдению диеты, нормализации массы тела следует считать фундаментом успешного лечения. Время приема лекарственного средства имеет важное значение для некоторых представителей ингибиторов протонной помпы, так как значительно влияет на их эффективность. Так, например, назначение омепразола и лансопразола до завтрака позволяет существенно лучше контролировать уровень желудочного рН, нежели их прием без последующего употребления пищи. Причиной неэффективности ингибиторов секреции соляной кислоты может быть наличие слабокислого рефлюкса, а также преобладание в рефлюктате содержимого 12-ти перстной кишки с преимущественно щелочной средой, когда изжога и другие симптомы ГЭРБ возникают в результате действия на слизистую оболочку пищевода компонентов желчи и панкреатических ферментов. Рефлюктат имеет преимущественно кислотный характер у 50% больных ГЭРБ, кислотный характер с желчным компонентом имеет место в 39,7% случаев, и 10.3% больных имеют желчный рефлюкс. Компоненты дуоденального содержимого, повреждающие слизистую оболочку пищевода, представлены желчными кислотами, лизолецитином и трипсином. Из них наиболее хорошо изучена роль желчных кислот, которым, по-видимому, принадлежит основная роль в патогенезе повреждения пищевода при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе (ДГЭР). При смешанном рефлюксе (кислотный с желчным компонентом) ИПП оказывают клинический эффект не только вследствие подавления собственно кислотопродукции, но и за счет уменьшения общего объема желудочного секрета, что ведет к уменьшению объема рефлюктата. Однако повышение доз ИПП с целью купирования симптоматики в таком случае не показано. В случае ДГЭР могут быть назначены в различных комбинациях (в т. ч. в комбинации с ИПП) следующие препараты: адсорбенты, антациды, прокинетики, урсодезоксихолевая кислота, алгиновая кислота. При наличии билиарного рефлюкса целью назначения адсорбентов и антацидов служит не только нейтрализация соляной кислоты, но и адсорбция желчных кислот и лизолецитина, а также повышение устойчивости слизистой оболочки к действию повреждающих агрессивных факторов. Основанием для применения урсодезоксихолевой кислоты служит ее цитопротективный эффект. При неэффективности лечения пациентов с ГЭРБ в течение 4 недель следует провести подтверждение наличия гастроэофагеального рефлюкса с помощью объективного метода исследования 24- часовой рН-импедансометрии. Пациенты с сохраняющимися симптомами, у которых при проведении рН-импедансометрии не обнаруживаются патологические рефлюксы и отсутствует корреляция рефлюксов с возникновением симптомов, скорее всего, страдают не ГЭРБ, а так называемой «функциональной изжогой». Решение о длительности поддерживающей терапии ГЭРБ должно приниматься с учетом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, имеющихся осложнений, а также стоимости и безопасности лечения. При ГЭРБ нет необходимости определения инфекции H.pylori и, тем более, её эрадикации. Антирефлюксное хирургическое лечение считается показанным при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие синдрома Баррета с дисплазией эпителия высокой степени, частые аспирационные пневмонии). В некоторых случаях, когда пациент с ГЭРБ по тем или иным объективным или субъективным причинам не может получать консервативную терапию, следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении и при неосложненном течении. Хирургическое лечение ГЭРБ может быть эффективным у тех пациентов ГЭРБ, у которых имеются типичные проявления ГЭРБ и их лечение с помощью ИПП тоже эффективно. При неэффективности ИПП, а также при внепищеводных проявлениях, хирургическое лечение также будет менее эффективным.

Рассматривать вопрос об оперативном лечении нужно лишь совместно с опытным специалистом в данной области хирургии, если выполнены все мероприятия по нормализации образа жизни, доказано (с помощью рН-импедансометрии) наличие патологического желудочно-пищеводного рефлюкса, и установлено (с помощью манометрии пищевода) отсутствие дефектов перистальтики пищевода.

Публикации в СМИ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — развитие воспалительного поражения дистальной части пищевода и/или характерных симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого. Эндоскопически позитивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь —эндоскопические выявляют рефлюкс-эзофагит. Эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — эндоскопических проявлений эзофагита нет.

Частота. Симптомы ГЭРБ выявляют почти у половины взрослого населения, эндоскопические признаки — более чем у 10% лиц, подвергшихся эндоскопическому исследованию. Пищевод Берретта развивается у 20% больных рефлюкс-эзофагитом (0,4% населения).

Этиология • Оперативные вмешательства на пищеводном отверстии диафрагмы либо вблизи него: •• Ваготомия •• Резекция кардиального отдела желудка •• Эзофагогастростомия •• Резекция желудка •• Гастрэктомия • Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки • Пилороспазм или пилородуоденальный стеноз • Склеродермия • Экзогенные интоксикации: •• Курение •• Алкоголь • Беременность • ЛС, способные снижать тонус НПС: •• Антихолинергические препараты •• Агонисты b2-адренорецепторов и теофиллин •• Блокаторы кальциевых каналов и нитраты • Недостаточность кардиального сфинктера при ожирении.

Патогенез. Желудочно-пищеводный рефлюкс вследствие дисфункции НПС.

Варианты и причины дисфункции НПС: • сниженный тонус НСП в покое • продолжительное или повторяющееся преходящее расслабление НПС • транзиторное увеличение внутрижелудочного и внутрибрюшного давления (при метеоризме, запорах, ожирении, спазме привратника) • задержка опорожнения желудка • изменения перистальтики пищевода • расширение желудка • ослабление механических факторов, поддерживающих антирефлюксный барьер (ножки диафрагмы и кардиально-пищеводный угол Хиса) • короткий пищевод.

Патологическая анатомия • Изменения локализуются преимущественно в дистальном отделе пищевода: •• ограниченные (единичные эрозии и язвы без тенденции к слиянию) •• диффузные •• сливные, циркулярно охватывающие слизистую оболочку пищевода • В лёгких случаях — умеренная гиперемия и отёк слизистой оболочки • При тяжёлом течении — эрозии, язвы, рубцы, укорочение пищевода, цилиндроклеточная метаплазия эпителия (язва Берретта), продольное сморщивание пищевода (синдром Берретта) • В 8–10% случаев язвы малигнизируются.

Классификация рефлюкс-эзофагита • Степень А — одно (или более) поражение слизистой оболочки менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки • Степень В — одно (или более) поражение слизистой оболочки более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки • Степень С — одно (или более) поражение слизистой оболочки, распространяющееся на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода • Степень D — одно (или более) поражение слизистой оболочки, распространяется на 75% и более окружности пищевода.

Клиническая картина • Изжога — наиболее характерный симптом (83% больных), появляется в результате длительного контакта кислого (рН