Инсулинома поджелудочной железы: симптомы, диагностика и лечение

Инсулинома – это новообразование поджелудочной железы (ПЖ), которое растет из бета-клеток, островков Лангерганса. По характеру относится к эндокринным образованиям, то есть гормонально-активна. Отличается тем, что вырабатывает в повышенном неконтролируемом количестве инсулин, вызывая гиперинсулинизм и, как следствие, гипогликемию.

С этим связана вся симптоматика и ее название. Обычно она солидная, одиночная, но в 105 случаев может быть множественной. Ее гормональная активность автономна. В 85-90% случаев она является доброкачественной, и только в 10-15% — злокачественной. Может развиться в любом возрасте, даже у младенцев, но это редкость. Чаще возникает после 45 лет, у женщин в 4 раза чаще.

Инсулинома может расти в любой части ПЖ, но чаще в хвостовой ее части. В 1% случаев расположение эктопическое или экстрапанкреатическое — ворота селезенки, стенки желудка или ДПК, в печени.

Обычно размеры опухоли не превышают 2 см (при больших она злокачественна). Частота заболевания — 1 случай на млн. Такое редкое число становится причиной ошибочных диагнозов и неправильного лечения, а многие врачи за время своей практики так с ней и не сталкиваются.

Гормонально–активные опухоли

Инсулинома поджелудочной железы: симптомы, диагностика и лечение

Все доброкачественные опухоли ПЖ встречаются редко — 1-3 случая / млн. Если у мужчин они составляют 3,5%, у женщин — до 16%. В большинстве своем они эндокринные. Размеры варьируются от 0,5 см до 15 см. Любые доброкачественные новообразования поджелудочной железы лечатся всегда только оперативным путем. По секреции гормонов, они делятся на типы:

  • инсулинома — занимает 75%;
  • ВИПома (чаще, в 70% случаев, встречается у женщин после 45) — вырабатывает вазоактивный интестинальный пептид;
  • гастринома (больше поражает мужчин среднего возраста);
  • глюкагонома — частота составляет 1 случай на 20 млн., чаще у женщин, в 80% она злокачественная.

Инсулинома поджелудочной железы: симптомы, диагностика и лечение

Поджелудочная — важнейший внутренний орган у человека. Является экзо- и эндокринной железой. Она вырабатывает ферменты для пищеварения (трипсин, химотрипсин, амилаза, липаза) и гормоны (глюкагон и инсулин) для углеводного обмена. Инсулин понижает глюкозу, а глюкагон, наоборот, повышает. Патологии ее нередки, поэтому иметь представление о ее расположении и симптомах стоит побольше.

Где находится поджелудочная железа и как лечить ее? Она дислоцируется в брюшной полости позади желудка, примыкает к нему и ДПК вплотную, на уровне 2 верхних поясничных позвонков.

ДПК огибает железу в виде подковы. Размеры взрослой железы до 20-25 см,вес – 70-80 г. Имеет головку, тело и хвост.

Головкой достает до желчного протока, хвост около селезенки уходит под левое подреберье. Если смотреть спереди, то проекция будет на 10-12 см выше пупка. Зачем это знать? Потому что боли при ее воспалении будут приходиться именно на эти зоны.

Инсулинома поджелудочной железы: симптомы, диагностика и лечение

Заболеваний у ПЖ достаточно много и лечение обычно консервативное. Но к опухолям это не относится. Здесь только радикальные меры.

Как болит поджелудочная железа (симптомы)? При воспалительных процессах наиболее частые — боль и нарушение пищеварения. Половых различий нет. Боль характерна своим опоясывающим характером и локализуется в левом подреберье.

Она может быть и не связана с приемом пищи, часто сопровождается тошнотой, иногда и рвотой кислым содержимым.

Аппетит всегда резко снижен или отсутствует, в животе урчание, вздутие, стул неустойчив. В кале нередко могут быть примеси жира или не переваренной пищи.

Также при острых воспалениях характерны признаки интоксикации в виде головной боли, тахикардии, слабости и потливости, может повышаться температура. Печень увеличена.

Как болит поджелудочная железа (симптомы) при хроническом панкреатите? Здесь боли меньшей интенсивности, но частые и связаны с погрешностями в питании. Опасность хронического панкреатита в том, что он может приводить к развитию опухолей в железе.

Этиология инсулином

Причины возникновения инсулиномы поджелудочной железы на сегодня точно неизвестны. Некоторые исследователи склонны предполагать влияние генетической предрасположенности.

Но зато известны факторы-провокаторы риска:

  • сбои работы надпочечников и гипофиза;
  • язва желудка или ДПК;
  • повреждения ПЖ химические или механические;
  • хронические патологии ЖКТ;
  • истощение организма;
  • нарушения в питании.

Патогенез гипогликемии при инсулиноме

Уже говорилось, что гиперинсулинизм при инсулиноме не контролируется. В норме падение глюкозы в крови ведет и к падению инсулина.

При инсулиноме этого не происходит. Каждый выброс порции инсулина вызывает состояние гипогликемии.

При этом наиболее чувствительными оказываются клетки головного мозга. Глюкоза для мозга — единственное питание и запасов углеводов у него нет. Поэтому при инсулиноме и развиваются, прежде всего, дистрофические изменения ЦНС.

Мозг не способен использовать для своей подпитки циркулирующие в крови свободные жирные кислоты. Гипогликемическое состояние подстегивает выброс в кровь гормонов контринсулярного направления (норадреналина, глюкагона, кортизола, СТГ). Они повышают активность симпатической нервной системы с избытком адреналина, т.е.

адренергическую симптоматику. Это защитная реакция организма.

Также запускается механизм восполнения глюкозы путем расщепления гликогена в печени (гликогенолиз), образование глюкозы из неуглеводных соединений (происходит также в печени — глюконеогенез), окислением жирных кислот крови и образованием ацетоновых тел (тоже в печени).

Во всех этих процессах участвуют уже указанные контринсулярные гормоны. Обмен веществ полностью нарушается в сторону ацидоза. Все это время здоровые клетки ПЖ так и продолжают свою работу – продукцию инсулина.

Особенности опухоли

Морфология опухоли, нужная для ее выявления: образование имеет вид плотного инкапсулированного узла, это не дает сразу выяснить степень ее доброкачественности.

Цвет ее от розового до коричневого, при малигнизации она чаще кирпично-красного цвета. Размеры не превышают 5 см.

При перерождении будут выявляться метастазы в лимфатических узлах, легких, узлах, печени, которые также гормонально-активны.

Классификация инсулином

Она нужна для выбора тактики лечения. Первое разделение – по степени злокачественности.

По степени распространения в паренхиме ПЖ — солитарные (единичные) и множественные. Солитарные более крупные и перерождаются редко; а множественные имеют вид гроздьев с маленькими плотными узелками и рано малигнизируют.

По месту расположения — в хвосте, теле или головке.

Клиника

Инсулинома поджелудочной железы: симптомы, диагностика и лечение

В течении инсулиномы выделяют фазы приступов и межприступного периода. Симптомы инсулиномы поджелудочной железы в межприступном периоде абсолютно не специфичны и имеют чаще неврологический характер, что затрудняет диагностику.

В латентном периоде единственные признаки: повышенный аппетит, особенно тяга к сладкому, ожирение. Сладости больные должны носить с собой на случай развития гипогликемии.

Специфическими считаются следующие признаки и симптомы инсулиномы поджелудочной железы:

  • плохое самочувствие и постоянная беспричинная слабость;
  • бледность кожи;
  • постоянный липкий холодный пот;
  • тремор рук;
  • тахикардия.

Гипогликемический синдром: приступ возникает чаще в утренние часы, перед пробуждением, натощак. Связан с ночным перерывом в еде. Сопровождается тремором рук, тахикардией, липким холодным потом, парестезиями, нарушениями поведения, зрительными галлюцинациями.

В тяжелых случаях появляются судороги и развивается кома. Такие больные как бы не могут проснуться: они долгое время дезориентированы в пространстве, делают какие-то движения и повторяют их, на простые вопросы отвечают односложно.

Все это признаки нарушенного сознания. Часто пациент похож на пьяного, может метаться и что-то выкрикивать, или же петь и танцевать, отвечать невпопад.

Типичны эпилептиформные припадки, они более длительные, сопровождаются гиперкинезами и указанной выше симптоматикой. Могут развиться сноподобные состояния, похожие на проявление эпилепсии: больной вполне внешне правильно едет в каком-либо направлении и потом не может объяснить, как и почему здесь оказался. Но характерных эпилептоидных личностных изменений здесь не бывает.

Из приступа больного можно вывести введением глюкозы. После приступа больной ничего не помнит, у него ретроградная амнезия.

В межприступном периоде имеются симптомы инсулиномы поджелудочной железы, которые возникают при хронической гипогликемии.

Ее влияние на центральную и вегетативную нервные системы проявляется нарушениями работы черепных нервов – 7 и 9 пары – лицевой и языкоглоточный, по центральному типу.

Из-за этого возникают асимметрия лица, сглаженность носогубных складок, опущение уголков рта, потеря мимики, слезотечение, нарушение вкуса, появление глоссалгии и болей в горле.

Появляются патологические рефлексы: Бабинского (стопный разгибательный рефлекс), Россолимо (сгибательный). Дополняются эти симптомы инсулиномы поджелудочной железы признаками поражения левого полушария мозга: замедляется мышление, снижается память и внимание, нередки провалы в памяти, снижена умственная трудоспособность, появляется апатия, теряются профессиональные навыки.

Причем, это так выражено, что больные не развиваются в профессиональном плане, работают не по специальности на простых работах. Даже если операция удаления инсулиномы прошла успешно, снижение уровня интеллекта и признаки энцефалопатии остаются. Они не уходят и прежний социальный статус не возвращается. У мужчин при частых приступах гипогликемии развивается импотенция.

Дополнительные симптомы инсулиномы у человека, которая малигнизировалась: больной становится кахектичным, у него болит живот и беспокоит понос.

Неспецифическая симптоматика приводит к тому, что 75% больных инсулиномой безуспешно лечатся у невропатологов и психиатров.

При этом в 35% случаев выставляется диагноз эпилепсии, опухоли мозга или нарушения мозгового кровообращения — в 15%, ВСД — в 11% и пр.

Диагностика инсулиномы

Инсулинома поджелудочной железы: симптомы, диагностика и лечение

Необходим подробнейший анамнез: характерным для заболевания будет возникновение гипогликемии чаще утром натощак, после пропуска приема пищи, перед месячными или после физической работы.

Существует триада признаков Уиппла (патогномоничные признаки), которые позволяют подозревать наличие инсулиномы:

  • приступы гипогликемии натощак;
  • уровень глюкозы в крови в момент приступа ниже 2,7 ммоль/л;
  • вывод больного из приступа после введения глюкозы.

Уровень инсулина в период приступа всегда повышен даже при самом низком уровне глюкозы. Значение для диагностики имеет и уровень С-пептида, он неадекватно высокий.

Из-за того, что инсулинома всегда очень маленькая, ультразвуковая диагностика инсулиномы поджелудочной железы и компьютерная томография оказываются малоинформативными.

На сегодняшний день эффективный метод диагностики — ангиография ПЖ. Связано это с тем, что инсулиномы и другие опухоли имеют богатую сеть сосудов.

Тогда же определяют и размер и локализацию инсулиномы. Также методом диагностики становится проведение инсулинпровокационного теста.

Читайте также:  Субклинический гипотиреоз у детей и подростков — что это такое?

Для этого внутривенно вводится глюкоза, это поднимает эндогенный инсулин. При этом соотношение инсулина и глюкозы в норме меньше 0,4, при инсулиноме — у больного намного больше 0,4. При таком раскладе диагностика уточняется диагностической лапароскопией, интраоперационной ультрасонографией ПЖ.

Осложнения инсулиномы

Последствия инсулиномы поджелудочной железы могут касаться как ее доброкачественной опухоли, так и малигнизации. Само перерождение — уже осложнение, оно бывает в 10% случаев. Но даже если этого не происходит, отмечается:

  • неврологическая симптоматика с нарушением работы лицевого и языкоглоточного нерва;
  • ухудшение памяти, зрения, умственных способностей;
  • у мужчин возможна импотенция;
  • ожирение.

Состояния гипогликемии могут приводить к развитию комы, инфаркта миокарда.

Лечение инсулиномы

Инсулинома поджелудочной железы: симптомы, диагностика и лечение

В большинстве случаев лечение инсулиномы поджелудочной железы — хирургическое. Это приводит к полному выздоровлению пациента в 80% случаев. В случае невозможности проведения операции применяют лечение препаратами, снижающими секрецию инсулина. Также важно дробное частое питание углеводного характера. Для профилактики приступов гипогликемии вводится глюкоза.

Радикальные меры

Инсулинома поджелудочной железы: симптомы, диагностика и лечение

Хирургическое лечение предпочтительнее, ее виды: энуклеация (вылущивание опухоли), резекция ПЖ, панкреатодуоденальная резекция или тотальная панкреатэктомия, т.е. полное удаление. Вообще операции на поджелудочной железе всегда относятся к разряду сложных.

А вот может ли человек жить без поджелудочной железы после операции по ее удалению, спрогнозировать невозможно. Чем больше будет негативных факторов действовать на организм, тем больше будет процент осложнений. Объем операции зависит от локализации инсулиномы и ее размеров.

Уровень глюкозы определяют в динамике прямо во время операции. В 10% случаев операции дают осложнения: свищи и абсцессы брюшной полости, перитониты, панкреатиты, абсцессы, панкреонекроз (приводит к смерти). Операция не проводится, если сам больной этого не хочет или есть соматические патологии.

Может ли человек жить без поджелудочной железы? Конечно же, да! Но только при условии ведения здорового образа жизни и соблюдения всех рекомендаций врача.

Если опухоль носит злокачественный характер, дала множественные метастазы и стала неоперабельной, назначается химиотерапия. Ее проводят «Стрептозотоцином», «5-фторурацилом», «Доксорубицином» и др.

Химиотерапия может помочь только в 60% случаев: такое количество объясняется хорошей чувствительностью к «Стрептозотоцину».

В случаях нечувствительности опухоли к «Стрептозотоцину», его заменяют «Адриамицином».

Также при невозможности операции проводят профилактику гипогликемии. Для этого применяют гипергликемизирующие средства (адреналин, норадреналин, глюкагон, ГКС).

Для подавления выработки инсулина назначают «Диазоксид» («Прогликем», «Гиперстат») или «Октреотид (сандостатин). Они тяжесть приступов гипогликемии уменьшают. Но у группы ГКС есть побочные эффекты – для их положительного действия дозы нужны такие, что могут развиться нейроэндокринные расстройства по типу синдрома Кушинга.

Диета при инсулиноме

Рацион питания должен быть только щадящим. При инсулиноме пациенту нужно будет отказаться от употребления соленых, копченых, острых, жирных и жареных блюд, а также свести к минимуму газированные напитки и кофе.

Предпочтение все тем продуктам, которые содержат клетчатку. Простые (рафинированные) углеводы – полностью исключены. Это сахар, торты, пирожные, шоколад, а также продукты с высоким ГКИ: картофель, белый хлеб, сдоба, цельное молоко.

Усилен питьевой режим, нужно выпивать в день не менее 2-х литров чистой воды, но ни в коем случае не употреблять кофе и сладкую газировку.

Прогноз

При доброкачественных инсулиномах процент выздоровления в 80% случаев. В 3% случаев возможен рецидив. Летальность составляет 5-10%. При эктопических инсулиномах назначается только консервативное лечение.

При злокачественном новообразовании поджелудочной железы при малигнизации инсулином прогноз зависит от метастазов и локализации самой опухоли. Процент малигнизации составляет 10%. 2-х летняя выживаемость — около 60%. С момента диагностирования инсулиномы пациент ставится на пожизненный диспансерный учет у эндокринолога и невролога.

Источник: https://FB.ru/article/435769/insulinoma-podjeludochnoy-jelezyi-simptomyi-prichinyi-diagnostika-lechenie-posledstviya

Инсулинома: симптомы, диагностика и лечение

Инсулинома – это опухоль поджелудочной железы, вырабатывающая инсулин и имеющая симптомы гипогликемии. Это довольно редкое заболевание, однако, при появлении признаков низкого уровня сахара в крови у здорового человека, нужно задуматься именно о ней.

Инсулинома поджелудочной железы: симптомы, диагностика и лечение

Обычно поджелудочная железа вырабатывает инсулин в небольших количествах в течение дня, а также выбрасывает его дополнительной порцией во время приёма пищи. Клетки инсулиномы тоже синтезируют инсулин, но в больших количествах и независимо от приёма пищи.

Инсулинома представляет собой одиночную округлую опухоль от полсантиметра до 7 см в диаметре. Она обычно находится в поджелудочной железе. Но в очень редких случаях может иметь и другие места локализации: печень, двенадцатиперстная кишка, селезёнка.

Интересные факты!

  • Чаще инсулинома – это доброкачественная опухоль, но в 10–30% она бывает злокачественной.
  • В 10–15% опухоль множественная.
  • Чаще встречается у женщин, чем у мужчин, средний возраст больных – 30–55 лет.
  • Крайне редко расположена вне поджелудочной железы – в 1% случаев.
  • В 10% случаев является частью синдрома множественных эндокринных неоплазий.

Механизм развития и симптомы инсулиномы

Причины появления инсулином до сих пор остаются неизвестными. До конца неясно, что провоцирует образование этой опухоли. Одной из версий являются мутации в генах клеток поджелудочной железы.

У здорового человека в ответ на голодание снижается и уровень инсулина. При инсулиноме избыточное образование инсулина опухолью называется – гиперинсулинизмом, – это процесс, который не зависит от поступления пищи. Он приводит к снижению уровня глюкозы в крови. Когда эта цифра становится ниже 3 ммоль/л, говорят о гипогликемии.

Гипогликемия – это патологическое состояние, вызванное снижением уровня сахара в крови. При этом клеткам головного мозга не хватает источника энергии, глюкозы, что приводит к определённым расстройствам нервной системы. Гипогликемия также активирует все системы и органы, заставляя их вырабатывать гормоны, способствующие повышению уровня сахара в крови.

Инсулинома поджелудочной железы: симптомы, диагностика и лечение

Симптомы связанные с повышением уровня адреналина:

  • тревога;
  • повышенная потливость;
  • дрожь в теле;
  • сильное чувство голода;
  • холодный липкий пот;
  • учащённое сердцебиение;
  • сильная слабость.

Симптомы связанные с голоданием головного мозга:

  • нарушение речи;
  • спутанность сознания;
  • головные боли;
  • двоение в глазах;
  • снижение памяти и интеллекта;
  • судороги;
  • галлюцинации;
  • недержание мочи и кала;
  • кома.

Инсулинома поджелудочной железы: симптомы, диагностика и лечение

Возможны судороги, напоминающие эпилепсию. В тяжёлых случаях происходит потеря сознания, вплоть до гипогликемической комы и смерти человека. Возможны инфаркты миокарда и инсульты.

Неоднократные обмороки, а тем более судороги или кома, приводят к необратимым последствиям со стороны нервной системы – снижаются интеллект и память, возникает дрожь в руках, нарушается социальная активность.

Обычно человек, страдающий инсулиномой, прибавляет в весе. Связано это с тем, что такой больной уже знает про свои утренние приступы и чувствует их приближение в течение дня. Он старается заесть такой эпизод чем-то сладким, порой употребляя углеводы в очень больших количествах.

Диагностика инсулиномы

Для диагностики инсулиномы используют следующие методы:

  • трёхдневная проба с голоданием;
  • анализ крови на инсулин во время эпизода гипогликемии;
  • визуализирующие методы – УЗИ, КТ, МРТ, ангиография, сцинтиграфия, ПЭТ.

Инсулинома поджелудочной железы: симптомы, диагностика и лечение

Трёхдневная проба с голоданием

При подозрении на инсулиному, человеком, в первую очередь выполняется трёхдневная проба с голоданием. Её нужно обязательно проводить в стационаре, поскольку велик риск потери сознания.

Голодание начинается после последнего приёма пищи. Во время пробы нельзя ничего есть, разрешается только пить воду. Через 6 часов, а далее – каждые 3 часа, производится забор крови на глюкозу. В начале пробы и при снижении уровня глюкозы до 2,8 ммоль/л также определяются уровни инсулина и С-пептида (С-пептид – это молекула, с которой связан инсулин во время хранения в поджелудочной железе).

Обычно через 12–18 часов после начала голодания развивается приступ гипогликемии. Если уровень глюкозы в крови падает ниже 2,5 ммоль/л и появляются симптомы, проба считается положительной и прекращается. Если в течение 72 часов не развивается приступ и уровень сахара не падает ниже 2,8 ммоль/л, проба считается отрицательной.

Во время пробы ожидается появление так называемой триады Уиппла, включающей в себя:

  • приступ гипогликемии натощак с нейропсихическими симптомами;
  • снижение уровня глюкозы во время приступа ниже 2,5 ммоль/л;
  • приступ проходит после внутривенного введения раствора глюкозы.

Триада Уиппла – один из самых важных диагностических критериев инсулиномы.

Инсулинома поджелудочной железы: симптомы, диагностика и лечение

Встречаются случаи, когда больные по некоторым причинам симулируют инсулиному, вводя себе инсулин извне в виде инъекций. В таких ситуациях обнаруживается нормальный уровень С-пептида, что помогает разобраться с диагнозом.

Также рассчитывается индекс НОМА – это соотношение уровня инсулина к уровню глюкозы. Повышение индекса НОМА говорит о гиперинсулинизме и используется как дополнительный диагностический признак.

Визуализирующие методы исследования

Когда становится ясным, что человек страдает инсулиномой, необходимо обнаружить опухоль и удалить её, поскольку она опасна для жизни, а в небольшом проценте случаев является злокачественной. Помогают это сделать методы визуализации:

  1. Ультразвуковое исследование – самый простой и дешёвый метод, однако, не всегда информативный. Из-за маленьких размеров инсулиномы и особенностей расположения поджелудочной железы, опухоль бывает достаточно трудно обнаружить.

Более достоверно УЗИ через стенку пищеварительного тракта, либо проводимое во время операции.

Инсулинома поджелудочной железы: симптомы, диагностика и лечениеОпухоль поджелудочной железы

  1. КТ и МРТ – компьютерная и магнитно-резонансная томография. Достаточно качественные методы. Инсулинома с большой вероятностью обнаруживается, если расположена в типичном месте. Также эти методы используют для поисков нетипично расположенных инсулином.
  2. Агиография. В некоторых случаях возможно забрать кровь из вен, отходящих от поджелудочной железы. Это делают во время исследования сосудов с контрастным веществом – ангиографии. Таким образом удостоверяются в том, что опухоль расположена в поджелудочной железе, а не в других органах.
  3. Сцинтиграфия поджелудочной железы – метод исследования, когда человеку вводятся радиоактивные изотопы. Изотопы избирательно поглощаются опухолью, и она становится видна на экране.
  4. ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография – также один их радионуклидных методов диагностики, самый современный на сегодняшний день.

Синдром множественных эндокринных неоплазий

При обнаружении инсулиномы в обязательном порядке больной обследуется дополнительно, поскольку в 10% случаев это заболевание является частью синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН-синдрома) I типа.

Читайте также:  Негормональные препараты при менопаузе, замещающие женские гормоны

МЭН-синдром I типа – это сочетание нескольких эндокринных синдромов и опухолей – поражение паращитовидных желез, опухоль гипофиза, опухоль поджелудочной железы, поражение надпочечников, возможно опухолевое поражение других органов.

Лечение инсулиномы

Инсулинома поджелудочной железы: симптомы, диагностика и лечение

Во время подготовки к операции проводится лечение эпизодов гипогликемии, глюкоза вводится внутривенно, либо принимается больным в виде таблеток.

При неоперабельных опухолях больному назначается препарат, блокирующий действие инсулина – октреотид. В случае обнаружения злокачественной опухоли и её метастазов, проводится химиотерапия.

После оперативного лечения прогноз благоприятный. Как правило, рецидивов не случается.

Источник: https://EndokrinPlus.ru/insulinoma-simptomy-diagnostika-lechenie

Инсулинома

Инсулинома поджелудочной железы: симптомы, диагностика и лечение

Инсулинома – гормонально-активная опухоль β-клеток островков поджелудочной железы, в избыточном количестве секретирующая инсулин и приводящая к развитию гипогликемии. Гипогликемические приступы при инсулиноме сопровождаются дрожью, холодным потом, чувством голода и страха, тахикардией, парестезиями, речевыми, зрительными и поведенческими нарушениями; в тяжелых случаях – судорогами и комой. Диагностика инсулиномы проводится с помощью функциональных проб, определения уровня инсулина, С-пептида, проинсулина и глюкозы крови, УЗИ поджелудочной железы, селективной ангиографии. При инсулиноме показано хирургическое лечение – энуклеация опухоли, резекция поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция или тотальная панкреатэктомия.

Инсулинома – доброкачественная (в 85-90% случаев) или злокачественная (в 10-15% случаев) опухоль, исходящая из β-клеток островков Лангерганса, обладающая автономной гормональной активностью и приводящая к гиперинсулинизму. Неконтролируемая секреция инсулина сопровождается развитием гипогликемического синдрома – комплекса адренергических и нейрогликопенических проявлений.

Среди гормонально-активных опухолей поджелудочной железы инсулиномы составляют 70-75%; примерно в 10% наблюдений они являются компонентом множественного эндокринного аденоматоза I типа (наряду с гастриномой, опухолями гипофиза, аденомой паращитовидных желез и др.).

Инсулиномы чаще выявляются у лиц в возрасте 40-60 лет, у детей встречаются редко. Инсулинома может располагаться в любой части поджелудочной железы (головке, теле, хвосте); в единичных случаях она локализуется экстрапанкреатически – в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, сальнике, воротах селезенки, печени и др.

областях. Обычно размеры инсулиномы составляют 1,5 – 2 см.

Инсулинома поджелудочной железы: симптомы, диагностика и лечение

Инсулинома

Развитие гипогликемии при инсулиноме обусловлено избыточной, неконтролируемой секрецией инсулина опухолевыми b-клетками.

В норме при падении уровня глюкозы в крови происходит снижение продукции инсулина и его поступления в кровяное русло.

В опухолевых клетках механизм регуляция выработки инсулина нарушается: при понижении уровня глюкозы его секреция не подавляется, что создает условия для развития гипогликемического синдрома.

Наиболее чувствительными к гипогликемии являются клетки головного мозга, для которых глюкоза служит основным энергетическим субстратом.

В связи с этим при инсулиноме отмечаются явления нейрогликопении, а при длительной гипогликемии развиваются дистрофические изменения ЦНС.

Гипогликемическое состояние стимулирует выброс в кровь контринсулярных гормонов (норадреналина, глюкагона, кортизола, соматотропина), которые обусловливают адренергическую симптоматику.

В течении инсулиномы выделяют фазы относительного благополучия, на смену которым периодически приходят клинически выраженные проявления гипогликемиии и реактивной гиперадреналинемии. В латентном периоде единственными проявлениями инсулиномы могут являться ожирение и повышенный аппетит.

Острый гипогликемический приступ является результатом срыва адаптационных механизмов ЦНС и контринсулярных факторов. Приступ развивается натощак, после продолжительного перерыва в приеме пищи, чаще в утренние часы. Во время приступа происходит падение содержания глюкозы в крови ниже 2,5 ммоль/л.

Нейрогликопенические симптомы инсулиномы могут напоминать различные неврологические и психиатрические нарушения. У больных может возникать головная боль, мышечная слабость, атаксия, спутанность сознания.

В некоторых случаях гипогликемический приступ у больных с инсулиномой сопровождается состоянием психомоторного возбуждения: галлюцинациями, бессвязными выкриками, двигательным беспокойством, немотивированной агрессией, эйфорией.

Реакцией симпатико-адреналовой системы на резкую гипогликемию служит появление тремора, холодного пота, тахикардии, страха, парестезий. При прогрессировании приступа могут развиться эпилептический припадок, потеря сознания и кома.

Обычно приступ купируется внутривенным вливанием глюкозы; однако, придя в себя, больные о случившемся не помнят.

Во время гипогликемического приступа возможно развитие инфаркта миокарда вследствие острого нарушения питания сердечной мышцы, признаки локального поражения нервной системы (гемиплегия, афазия), которые могут быть ошибочно приняты за ОНМК.

При хронической гипогликемии у пациентов с инсулиномой нарушается функционирование центральной и периферической нервной системы, что отражается на течении фазы относительного благополучия.

В межприступном периоде имеет место преходящая неврологическая симптоматика, нарушения зрения, миалгия, снижение памяти и умственных способностей, апатия.

Даже после удаления инсулиномы снижение интеллекта и энцефалопатия обычно сохраняются, что приводит к утрате профессиональных навыков и прежнего социального статуса. У мужчин при часто повторяющихся приступах гипогликемии может развиваться импотенция.

При неврологическом обследовании у пациентов с инсулиномой выявляется асимметрия периостальных и сухожильных рефлексов, неравномерность или снижение брюшных рефлексов, патологические рефлексы Россолимо, Бабинского, Маринеску-Радовича, нистагм, парез взора вверх и др.

Ввиду полиморфности и неспецифичности клинических проявлений, больным с инсулиномой могут ставиться ошибочные диагнозы эпилепсии, опухоли головного мозга, вегетососудистой дистонии, инсульта, диэнцефального синдрома, острого психоза, неврастении, остаточных явлений нейроинфекции и пр.

Установить причины гипогликемии и дифференцировать инсулиному от других клинических синдромов позволяет комплекс лабораторных тестов, функциональных проб, визуализирующих инструментальных исследований.

Проба с голоданием направлена на провокацию гипогликемии и вызывает патогномоничную для инсулиномы триаду Уиппла: снижение глюкозы крови до 2,78 ммоль/л или ниже, развитие нервно-психических проявлений на фоне голодания, возможность купирования приступа пероральным приемом или внутривенным вливанием глюкозы.

С целью индуцирования гипогликемического состояния может использоваться инсулиносупрессивный тест с введением экзогенного инсулина. При этом отмечаются неадекватно высокие концентрации C-пептида в крови на фоне крайне низких показателей глюкозы.

Проведение инсулинпровокационного теста (внутривенного введения глюкозы или глюкагона) способствует высвобождению эндогенного инсулина, уровень которого у больных с инсулиномой становится существенно выше, чем у здоровых лиц; при этом соотношение инсулина и глюкозы превышает 0,4 (в норме менее 0,4).

При положительных результатах провокационных проб проводится топическая диагностика инсулиномы: УЗИ поджелудочной железы и брюшной полости, сцинтиграфия, МРТ поджелудочной железы, селективная ангиография с забором крови из портальных вен, диагностическая лапароскопия, интраоперационная ультрасонография поджелудочной железы. Инсулиному приходится дифференцировать от лекарственной и алкогольной гипогликемии, гипофизарной и надпочечниковой недостаточности, рака надпочечников, демпинг-синдрома, галактоземии и др. состояний.

В эндокринологии в отношении инсулиномы предпочтение отдается хирургической тактике. Объем операции определяется локализацией и размерами образования.

При инсулиноме может выполняться как энуклеация опухоли (инсулиномэктомия), так и различные виды резекций поджелудочной железы (дистальная, резекция головки, панкреатодуоденальная резекция, тотальная панкреатэктомия).

Эффективность вмешательства оценивается с помощью динамического определения уровня глюкозы крови в процессе операции. В числе послеоперационных осложнений могут развиваться панкреатит, панкреонекроз, свищи поджелудочной железы, абсцесс брюшной полости или перитонит.

При неоперабельных инсулиномах проводят консервативную терапию, направленную на купирование и профилактику гипогликемии, с помощью гипергликемизирующих средств (адреналина, норадреналина, глюкагона, глюкокортикоидов и др.). При злокачественных инсулиномах проводится химиотерапия (стрептозотоцин, 5-фторурацил, доксорубицин и др.).

У 65-80% больных после хирургического удаления инсулиномы наступает клиническое выздоровление. Ранняя диагностика и своевременное хирургическое лечение инсулиномы приводят к регрессу изменений со стороны ЦНС по данным ЭЭГ.

Послеоперационная летальность составляет 5-10 %. Рецидив инсулиномы развивается в 3% случаев. Прогноз при злокачественных инсулиномах неблагоприятен — выживаемость в течение 2-х лет не превышает 60%. Пациенты с инсулиномой в анамнезе находятся на диспансерном учете у эндокринолога и невролога.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_endocrinology/insulinoma

Инсулинома поджелудочной железы: симптомы, диагностика, лечение, признаки, причины

Диагностика заключается в проведении теста с 48- или 72-часовым голоданием с измерением уровня глюкозы и инсулина и последующим проведением эндоскопического УЗИ. Лечение — хирургическое (если возможно).

Среди всех случаев инсулиномы 80% имеют одиночный узел и при их выявлении можно достичь излечения. 10% инсулином злокачественные. Инсулиномы развиваются с частотой 1/250 000. Инсулиномы при МЭН I типа чаще бывают множественными.

Скрытое введение экзогенного инсулина может провоцировать эпизоды гипогликемии, напоминая картину инсулиномы.

Распространенность инсулиномы поджелудочной железы

Общая частота инсулином невелика — 1—2 случая на 1 млн населения в год, но они составляют почти 80% всех известных гормональноактивных новообразований ПЖ.

Они могут быть как одиночными (обычно спорадические формы), так и множественными (чаще наследственно обусловлены), что создает диагностические сложности до операции.

Инсулиномы локализуются в ПЖ, но в 1—2% случаев могут развиться из эктопированной ткани и иметь внепанкреагическую локализацию.

Инсулинома является нередкой составной структурой синдрома МЭН I типа, который включает в себя также гормонально активные опухоли околощитовидных желез, аденогипофиза и опухоли коры надпочечника (чаще гормонально неактивные).

У большинства больных инсулинома бывает доброкачественной, у 10—20% имеет признаки злокачественного роста. Инсулиномы диаметром более 2—3 см часто злокачественны.

Классификация инсулиномы поджелудочной железы

В МКБ-10 инсулиноме соответствуют следующие рубрики.

  • С25.4 Злокачественное новообразование островковых клеток ПЖ.
  • D13.7 Доброкачественное новообразование островковых клеток ПЖ.

Инсулинома является наиболее частой причиной синдрома органического гиперинсулинизма, для которого характерны тяжелые ГС, преимущественно в ночные часы и натощак, т.е. после достаточно длительного голодания.

Гиперинсулинизм — это эндогенная гиперпродукция инсулина, которая приводит к повышению его концентрации в крови (гиперинсулинемии) с высокой вероятностью развития симптомокомплекса гипогликемии. Органический гиперинсулинизм формируется на основе морфологических структур, вырабатывающих в большом количестве инсулин.

Помимо инсулиномы, более редкими причинами органического гиперинсулинизма являются аденоматоз и гиперплазия островково-клеточных элементов — незидиобластоз.

Исходя из практических целей выделяют функциональную форму гиперинсулинизма, в большинстве случаев характеризующуюся более доброкачественным течением и прогнозом (табл. 3.21).

Причины и патогенез инсулиномы поджелудочной железы

В условиях гиперинсулинемии повышается образование и фиксация гликогена в печени и мышцах. Недостаточное снабжение головного мозга основным энергетическим субстратом первоначально сопровождается функциональными неврологическими нарушениями, а затем — необратимыми морфологическими изменениями ЦНС с развитием цереброастении и снижением интеллекта.

При отсутствии своевременного приема пищи развиваются приступы гипогликемии различной степени тяжести, проявляющиеся адренергическими и холинергическими симптомами и симптомами нейрогликопении. Результатом длительного тяжелого энергетического дефицита клеток коры головного мозга являются их отек и развитие гипогликемической комы.

Читайте также:  Гипокальциемия: симптомы у взрослых и детей, лечение

Основные причины функционального гиперинсулинизма у взрослых

Состояния после хирургических вмешательств на желудке, демпинг-синдром Нарушение физиологии (ускорение) пассажа пищи по ЖКТ, повышение выработки ГПП-1 — эндогенного стимулятора секреции инсулина
Начальные стадии СД Выраженная компенсаторная гиперинсулинемия, обусловленная инсулинорезистентностью
Гипогликемия, стимулируемая глюкозой
  1. Аномалии пристеночного пищеварения с высокой скоростью всасывания пищевых субстратов, не соответствующей нормально протекающему процессу секреции инсулина.
  2. Снижение чувствительности Р-клеток к глюкозе с запаздыванием и последующим неадекватным компенсаторным усилением инсулиновой секреции
Вегетативная дисфункция Повышение тонуса вагуса и функционально обусловленная гипермоторика ЖКТ с ускоренным пассажем пищи
Аутоиммунная гипогликемия Накопление в больших концентрациях комплексов инсулин—антитела к инсулину и периодическое высвобождение из них свободного инсулина
Передозировка препаратов — стимуляторов секреции инсулина (ПСМ, глиниды) Непосредственная стимуляция секреции Р-клетками ПЖ
Хроническая почечная недостаточность Понижение образования инсулиназы в почках и деградации эндогенного инсулина

Симптомы и признаки инсулиномы поджелудочной железы

Гипогликемия при инсулиноме развивается натощак. Симптомы могут быть стертыми и подчас имитируют различные психиафические и неврологические расстройств. Часто проявляются симптомы повышенной симпатической активности (общая слабость, дрожь, сердцебиение, потливость, голод, повышенная возбудимость).

Отсутствие специфических симптомов служит одной из главных причин поздней диагностики инсулиномы. При этом анамнез болезни может исчисляться годами.

Из многообразия клинических проявлений особенно выделяются психоневрологические симптомы — эпизоды дезориентации, речевых и двигательных нарушений, странное поведение, снижение умственной трудоспособности и памяти, потеря профессиональных навыков, амнезия и др.

Подавляющее большинство других симптомов (в том числе кардиоваскулярные и гастроинтестинальные) являются проявлением остро развившейся нейрогликопении и вегетативной реакции.

Часто больные просыпаются с трудом, длительное время дезориентированы, односложно отвечают на простейшие вопросы или просто не вступают в контакт с окружающими. Обращает на себя внимание спутанность или невнятность речи, однотипные повторяющиеся слова и фразы, ненужные однообразные движения.

Больного могут беспокоить головная боль и головокружение, парестезии губ, диплопия, потливость, ощущение внутренней дрожи или озноб. Возможны эпизоды психомоторного возбуждения и эпилептиформные припадки.

Могут иметь место такие симптомы, как чувство голода и пустоты в желудке, связанные с реакцией гастроэнтеральной системы.

По мере углубления патологического процесса появляются оглушенность, тремор рук, мышечные подергивания, судороги, может развиться кома. Вследствие ретроградной амнезии о характере приступа больные, как правило, рассказать не могут.

Из-за необходимости частого употребления пищи больные нередко страдают ожирением.

С увеличением длительности заболевания состояние больных в межприступный период значительно меняется в связи с нарушениями высших корковых функций ЦНС: развиваются изменения интеллектуальной и поведенческой сфер, ухудшается память, снижается умственная трудоспособность, постепенно утрачиваются профессиональные навыки, могут развиться негативизм и агрессия, что связано с характерологическими особенностями человека.

Диагностика инсулиномы поджелудочной железы

  • Содержание инсулина.
  • В ряде случаев — содержание С-пептида и проинсулина.
  • Эндоскопическое УЗИ.

При развитии симптомов необходимо оценить уровень глюкозы в сыворотке крови. При наличии гипогликемии, необходимо оценить уровень инсулинав одновременно взятом образце крови.

Гиперинсулинемия > 6 мк ЕД/мл указывает на наличие инсулин-опосредованной гипогликеми.

Инсулин секретируется в форме проинсулина, состоящего из α-цепи и β-цепи, соединенной С-пептидом. Т.к. инсулин промышленного изготовления содержит только β-цепь, тайное введение препаратов инсулина можно обнаружить путем измерения уровня С-пептида и проинсулина. При тайном применении препаратов инсулина уровень этих показателей в норме или снижен.

Так как у многих пациентов на момент обследования симптомы отсутствуют (и следовательно, нет гипогликемии), для подтверждения диагноза показана госпитализация для проведения пробы с голоданием в течение 48-72 ч.

Почти у всех больных с инсулиномой (98%) в течение 48-часового голодания развиваются клинические проявления; у 70-80% — в течение ближайших 24 ч.

Роль гипогликемии в возникновении симптомов подтверждается триадой Уиппла:

  1. симптомы появляются натощак;
  2. симптомы появляются при гипогликемии;
  3. употребление углеводов приводит к уменьшению симптомов.

Содержание гормона следует оценивать как описано выше, когда у пациента возникают клинические проявления.

Если компоненты триады Уиппла не наблюдаются после периода голодания, и уровень глюкозы в плазме после периода ночного голодания составляет > 50 мг/дл, можно провести тест подавления выработки С-пептида. При инфузии инсулина у больных с инсулиномой не отмечается снижения содержания С-пептида до нормального уровня.

Эндоскопическое УЗИ обладает чувствительностью > 90% в выявлении опухолевого очага. С этой целью также проводится ПЭТ. КТ не обладает доказанной информативностью; в проведении артериографии или селективной катетеризации воротной и селезеночной вен, как правило, необходимости не возникает.

Несмотря на яркую клиническую картину, при органическом гиперинсулинизме нередко устанавливаются такие диагнозы, как нарушение мозгового кровообращения, диэнцефальный синдром, эпилепсия, алкогольное опьянение.

При концентрации глюкозы в крови натощак более 3,8 ммоль/л и отсутствии убедительных данных за ГС в анамнезе диагноз инсулиномы можно исключить. При гликемии натощак 2,8—3,8 ммоль/л, а также более 3,8 ммоль/л в сочетании с гипогликемиями в анамнезе проводят пробу с голоданием, которая является методом провокации триады Уиппла.

Проба считается положительной при появлении лабораторных изменений и клинических симптомов гипогликемии, которые купируют внутривенным введением раствора глюкозы. У большинства больных триада Уиппла провоцируется уже через несколько часов от начала пробы.

При органическом гиперинсулинизме уровни инсулина и С-пептида стабильно повышены и не снижаются на фоне голодания в отличие от здоровых лиц и пациентов с функциональным гиперинсулинизмом.

При положительной пробе с голоданием проводят топическую диагностику опухоли с использованием УЗИ (в том числе эндоскопическое УЗИ ЖКТ с визуализацией ПЖ), МРТ, КТ, селективной ангиографии, чрескожной чреспеченочной катетеризации ветвей воротной вены, панкреатикоскопии с биопсией.

До 90% инсулином имеют соматостатиновые рецепторы. Сцинтиграфия соматостатиновых рецепторов с использованием радиоактивного синтетического препарата соматостатина — пентетреотид позволяет осуществлять топическую диагностику опухолей и их метастазов, а также послеоперационный контроль за радикальностью хирургического лечения.

Важным диагностическим методом является интраоперационная ревизия ПЖ и печени, позволяющая обнаружить новообразование и метастазы, которые до операции выявить не удалось.

Дифференциальная диагностика

Если после лабораторного подтверждения органического гиперинсулинизма визуализировать инсулиному не удалось, проводят чрескожную или лапароскопическую диагностическую пункционную биопсию ПЖ.

Последующее морфологическое исследование позволяет установить другие причины органического гиперинсулинизма — незидиобластоз, микроаденоматоз ПЖ.

В ходе дифференциальной диагностики следует исключить ряд заболеваний и состояний, сопровождающихся развитием гипогликемий: голодание; тяжелые нарушения функции печени, почек, сепсис (вследствие уменьшения глюконеогенеза или снижения метаболизма эндогенного инсулина); крупные мезенхимальные опухоли, утилизирующие глюкозу; недостаточность коры надпочечников и тяжелый гипотиреоз; введение избыточного количества инсулина при лечении СД, прием значительных количеств алкоголя и больших дозировок некоторых лекарственных средств; врожденные нарушения метаболизма глюкозы (дефекты ферментов глюконеогенеза); образование антител к инсулину.

Лечение инсулиномы поджелудочной железы

  • Резекция образования.
  • Диазоксид и иногда октреотид для коррекции гипогликемии.

Частота полного излечения при хирургическом лечении достигает 90%. Одиночная инсулинома небольших размеров на поверхности или неглубоко от поверхности поджелудочной железы, как правило, может быть удалена путем энуклеации.

При одиночной аденоме больших размеров или глубоко расположенной, при множественных образованиях тела и/или хвоста, либо если инсулиному не удается обнаружить (это редкий случай), проводится дистальная субтотальная панкреатэктомия.

Менеее чем в 1% случаев инсулинома имеет эктопическое расположение в околопанкреатических тканях — в стенке двенадцатиперстной кишки, перидуоденальной области и может быть выявлена только при тщательной хирургической ревизии.

Панкреатодуоденэктомия (операция Уиппла) проводится при резектабельных злокачественных инсулиномах проксимальной части поджелудочной железы. Тотальная панкреатэктомия проводится в случаях, когда предшествующая субтотальная панкреатэктомия не оказала эффекта.

При длительно сохраняющейся гипогликемии можно назначить диазоксид в комбинации с натрийуретиком. Аналог соматостатина октреотид оказывает вариабельный эффект, к его назначению можно прибегнуть у пациентов с длительно сохраняющейся гипогликемией, не отвечающей на лечение диазоксидом.

На фоне применения октреотида может возникать необходимость дополнительного приема препаратов панкреатина, т.к. происходит подавление панкреатической секреции.

К другим препаратам, обладающим умеренным и вариабельным подавляющим действием на секрециюинсулина, относятся верапамил, дилтиазем и фенитоин.

Если симптоматика не поддается контролю, можно предпринять пробную химиотерапию, однако ее эффективность ограничена. При назначении стрептозоцина вероятность достижения эффекта составляет 30-40%, в комбинации с 5-фторурацилом — 60% (длительность ремиссии до 2 лет). Другие средства лечения — доксорубицин, хлорозотоцин, интерферон.

Наиболее радикальный и оптимальный метод лечения — хирургический путь энуклеации опухоли или парциальной резекции ПЖ. При злокачественной инсулиноме резекция ПЖ сочетается с лимфодиссекцией и удалением видимых регионарных метастазов (чаще в печени).

  • При невозможности удаления опухоли и при неэффективности оперативного лечения проводится симптоматическая терапия, направленная на профилактику (частый дробный прием углеводистой пищи, диазоксид) и купирование ГС (внутривенное введение глюкозы или глюкагона).
  • Если при обследовании были получены положительные результаты сканирования с октреотидом, то назначают синтетические аналоги соматостатина — октреотид и его формы пролонгированного действия [октреотид (октреотид-депо), ланреотид], которые обладают антипролиферативной активностью и угнетают не только секрецию гормона роста, но и инсулина, серотонина, гастрина, глюкагона, секретина, мотилина, вазоинтестинального полипептида, панкреатического полипептида.
  • При подтверждении злокачественного характера инсулиномы показана химиотерапия стрептозотоцином, действие которого заключается в избирательном разрушении Р-клеток ПЖ.

Диспансерное наблюдение

Наблюдение пациентов осуществляют эндокринолог и хирург, при необходимости совместно с онкологом. После оперативного лечения ежегодно проводится гормональное обследование, УЗИ печени, при наличии показаний — КРТ и МРТ органов брюшной полости для исключения рецидива и метастазирования.

Профилактика инсулиномы поджелудочной железы

Необходима профилактика ГС, которая осуществляется путем индивидуально более частого приема углеводистой пищи.

Прогноз инсулиномы поджелудочной железы

При своевременном радикальном лечении доброкачественной инсулиномы прогноз благоприятный.

Источник: https://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/gastroenterologiya/insulinoma-podzheludochnoj-zhelezy-simptomy-diagnostika-lechenie-priznaki-prichiny.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector