Вазоренальная гипертензия: симптомы, диагностика и лечение

Вазоренальная артериальная гипертензия (АГ, реноваскулярная гипертония) — симптоматическая (вторичная) АГ, вызванная ишемией почки (почек) вследствие сужения почечной артерии или её ветвей, редко — двустороннего поражения. Статистические данные. Распространённость составляет 1–2% (до 4–16% по данным специализированных клиник) среди всех видов АГ.

Этиология

• Наиболее частая причина стеноза почечной артерии — атеросклероз (отмечаемый среди всех видов стеноза почечной артерии в 62%). Локализация атероматозных бляшек •• Проксимальные сегменты почечной артерии вблизи аорты (74% случаев) •• Средние сегменты почечной артерии (16% случаев) •• Вблизи бифуркации почечной артерии (5% случаев) •• Дистальные ветви почечной артерии (5% случаев).

• Реже (у 24% больных) отмечают врождённое заболевание — фибромускулярную дисплазию. Поражение локализуется в средней трети почечной артерии.

Различают следующие типы процесса: •• Пролиферация внутренней оболочки ••• Первичная ••• Вторичная •• Дисплазия среднего слоя ••• Гиперплазия среднего слоя ••• Перимедиальная фиброзная дисплазия ••• Дисплазия с образованием микроаневризм ••• Расслоение среднего слоя •• Субадвентициальная фиброплазия.

  • • Прочие виды стенотических поражений почечных артерий наблюдают в 6% случаев •• Врождённый стеноз артерии (наиболее частая причина АГ у детей) •• Аневризма почечной артерии •• Травматический тромбоз и эмболия •• Коарктация аорты со стенозом почечной артерии •• Неспецифический аортоартериит •• Сдавление сосудистой ножки почки извне опухолью или инородным телом.
  • Патогенез
  • • Сужение почечной артерии активирует юкстагломерулярный аппарат вследствие снижения АД в постстенотическом сегменте, что приводит к выделению ренина, и снижения концентрации натрия в петле нефрона.
  • • Ренин превращает поступающий из печени ангиотензиноген в ангиотензин I, превращающийся под влиянием АПФ в ангиотензин II, непосредственно воздействующий на системные артериолы и резко увеличивающий периферическое сопротивление.
  • • Опосредованно через кору надпочечников ангиотензин II приводит к гиперальдостеронизму, задержке натрия в организме и повышению объёма внеклеточной жидкости.

• Результаты хирургического лечения во многом определяются тем, поражена одна или обе почечных артерии •• При одностороннем стенозе причина АГ — ренопрессорные механизмы ишемизированной почки.

Однако со временем контрлатеральная интактная почка переключится на новый режим АД и будет поддерживать АГ даже в том случае, когда первоначальный источник АГ удалён или реваскуляризирован •• При двустороннем стенозе почечных артерий поэтапная его ликвидация приводит, как правило, к снижению АД. То же наблюдают и при реваскуляризации единственной почки.

Клинические проявления

• Стеноз почечных артерий можно заподозрить при неожиданном возникновении АГ или внезапном резком ухудшении ранее доброкачественно протекавшей АГ. Артериальная гипертензия возникает до 30 или после 50 лет, обычно при отсутствии семейного анамнеза АГ. Характерны быстрое прогрессирование АГ, высокие значения АД, быстрое поражения органов-мишеней, резистентность к лечению.

• Жалобы •• Характерные для церебральной гипертензии — головные боли, чувство тяжести в голове, приливы к голове, шум в ушах, боли в глазных яблоках, снижение памяти, плохой сон, раздражительность, мелькание «мушек» перед глазами •• Связанные с перегрузкой левых отделов сердца и относительной или истинной коронарной недостаточностью — боли в области сердца, сердцебиение, одышка, чувство тяжести за грудиной •• Обусловленные урологической патологией — чувство тяжести, либо тупые боли в поясничной области, а в случае инфаркта почки — гематурия •• Обусловленные ишемией других органов, магистральные артерии которых могут быть поражены одновременно с почечными артериями ••• Симптомы ишемии органов ЖКТ ••• Ишемия верхних или нижних конечностей ••• Признаки атеросклероза сосудов головного мозга •• Признаки воспалительной реакции (при неспецифическом аортоартериите) •• Жалобы, характерные для вторичного гиперальдостеронизма, — мышечная слабость, парестезии, приступы тетании, изогипостенурия, полидипсия, никтурия.

• Как и для любой почечной АГ характерны высокие показатели диастолического АД, достигающие в некоторых случаях 170 мм рт.ст.

• Систолический шум в правом или левом верхнем квадранте живота и по задней стенке грудной клетки. Шум обычно неинтенсивный, в отличие от шумов, выслушиваемых при артериовенозной фистуле почки или атеросклерозе брюшной аорты (грубых и продолжительных).

  1. Лабораторные и инструментальные данные
  2. • Гипокалиемия (на фоне избыточной секреции альдостерона).
  3. • Определение активности ренина плазмы, особенно в сочетании с каптоприловым тестом (100% чувствительность и 95% специфичность): увеличение активности ренина плазмы после приёма каптоприла более чем на 100% от исходной величины указывает на патологически высокую секрецию ренина, и является признаком вазоренальной АГ

• Рентгеноконтрастная ангиография — «золотой стандарт» в диагностике стеноза почечных артерий.

Предпочтителен трансфеморальный метод по Сельдингеру: обнаруживают стеноз почечной артерии и (дистальнее его) веретенообразное её расширение •• При нефроптозе почечная артерия натянута, она отходит от аорты под острым углом, диаметр её сужен •• При атеросклерозе почечной артерии дефект заполнения чаще всего располагается вблизи устья почечной артерии.

Часто на ангиограмме выявляют признаки атеросклероза аорты •• При фибромускулярной дисплазии определяют многоочаговое сужение почечной артерии, в большинстве случаев начинающееся на расстоянии 2 см дистальнее места отхождения артерии от аорты •• При неспецифическом аортоартериите находят узурацию стенок брюшной аорты наряду с сужением почечной артерии.

Часто определяют стенотические поражения и других ветвей аорты •• При тромбозе или эмболии почечной артерии определяют симптом «слепого окончания» ствола почечной артерии или одной из её основных ветвей •• При аневризме почечной артерии мешотчатое или веретенообразное её расширение располагается преимущественно в области ворот почки. Стенки аневризмы часто кальцинируются.

• Асимметрия почек при УЗИ.

• Допплеровское исследование почечных артерий — ускорение кровотока и его турбулентность.

• Почечная сцинтиграфия — уменьшение абсорбции препарата, уменьшение поступления препарата в поражённую почку, асимметрия ренографических кривых.

Оптимально сочетание сцинтиграфии почек с приёмом каптоприла в дозе 25–50 мг внутрь. При приёме каптоприла уменьшается поступление изотопа в почечную ткань.

Нормальная сцинтиграмма почек после приёма каптоприла исключает гемодинамически значимый стеноз почечной артерии.

  • • Экскреторная урография: могут быть снижены интенсивность концентрирования контрастного вещества и время его появления на урограмме, а также уменьшение в размерах почки; однако экскреторная урограмма может оставаться нормальной, поэтому окончательный диагноз требует подтверждения аортографией.
  • • МРТ почечных артерий — современный метод верификации вазоренальной АГ.
  • Дифференциальная диагностика • Первичный альдостеронизм • Феохромоцитома • Синдром Кушинга • Коарктация аорты • Заболевания паренхимы почек, приводящие, например к ХПН.
  • ЛЕЧЕНИЕ

Общая тактика. В первую очередь необходимо рассмотреть возможность радикального лечения — чрескожной транслюминальной почечной ангиопластики, стентирования стенозированной артерии или радикального хирургического лечения. При невозможности подобного лечения или наличии противопоказаний к нему назначают лекарственную терапию.

Лекарственная терапия — вспомогательная, т.к. снижение АД при стенозе почечной артерии нефизиологично (приводит к декомпенсации кровообращения в почке и её сморщиванию).

• Показания к длительному лечению — пожилой возраст и системное поражение артериального русла, включая коронарные артерии.

• Препараты выбора — ингибиторы АПФ, например каптоприл. Дополнительно назначают другие антигипертензивные средства (см. Гипертензия артериальная).

Лечение начинают с минимальных доз ингибиторов АПФ короткого действия (например, каптоприла в дозе 6,25 мг). При отсутствии коллапса дозу каптоприла увеличивают или назначают длительно действующие ингибиторы АПФ.

Необходим контроль содержания креатинина и СКФ. Ингибиторы АПФ противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий.

Баллонная дилатация почечных артерий

• Мнения о её эффективности противоречивы. В любом случае, данный метод — хороший прогностический критерий последующей операции: если после адекватной дилатации происходит даже временная нормализация АД, можно говорить о прямой зависимости АГ от стеноза почечной артерии.

  1. • Показания •• Устойчивая к терапии АГ у больных старше 60 лет с ангиографически выявленными стенозами почечных артерий •• Факторы риска (стеноз сонных, коронарных артерий, сердечная и дыхательная недостаточность) •• Почечная недостаточность, обусловленная стенозами почечных артерий •• Рестенозы почечных артерий после их реваскуляризации или трансплантации почек •• В качестве диагностической процедуры для выяснения связи стеноза почечной артерии и АГ.
  2. Хирургическое лечение
  3. • Органосохраняющие операции •• Резекция почечной артерии с реимплантацией в аорту •• Резекция с анастомозом «конец в конец» •• Трансаортальная эндартерэктомия •• Аутопластика почечных артерий свободными трансплантатами •• Создание спленоренального анастомоза •• Пластика почечной артерии синтетическими антитромбогенными протезами.
  4. • Нефрэктомия — при невозможности выполнить реконструктивную операцию на артерии (доля нефрэктомий от общего числа операций — 16–20%).
  5. • Противопоказания •• Двустороннее протяжённое поражение почечных артерий •• Сморщивание обеих почек •• Инфаркт миокарда и период до 6 мес после него •• острое нарушение мозгового кровообращения •• Терминальная стадия ХПН.
  6. • Послеоперационные осложнения •• Внутреннее кровотечение •• Тромбоз сосудистых анастомозов •• ОПН.
  7. • Результаты операций •• Летальность составляет 0–6% •• Положительные результаты при атеросклерозе почечной артерии отмечают у 63% больных, при фибромускулярной дисплазии — у 73% •• Период нормализации АД после операции может растягиваться до 6 мес.

• Послеоперационное ведение. Больным рекомендован диспансерный учёт. При остаточной АГ назначают антигипертензивные препараты.

Сокращение. АГ — артериальная гипертензия.

МКБ-10 • I15.0 Реноваскулярная гипертензия

Вазоренальная гипертензия: симптомы, диагностика и лечение Вазоренальная гипертензия: симптомы, диагностика и лечение

Реноваскулярная гипертензия (I15.0)

Дифференциальную диагностику следует проводить с гипертонической болезнью и другими видами симптоматических гипертензии.

Хронический гломерулонефрит. Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита — одна из наиболее частых причин симптоматической почечной гипертонии (около 30—40%).

В основе патогенетических механизмов АГ при этом заболевании лежат активация системы ренин-ангиотензин, уменьшение способности почки вырабатывать вазодилататорные и натрийуретические субстанции, что приводит к увеличению реабсорбции натрия и воды.

По мере прогрессирования нефросклероза присоединяются ренопривные механизмы патогенеза АГ. При хроническом гломерулонефрите значительно чаще, чем у больных с ГБ, отмечается стабилизация АД на высоких уровнях, а при отсутствии адекватной терапии происходит исход в злокачественную АГ.

Читайте также:  Мастопатия при беременности — можно ли рожать?

Диагноз хронического гломерулонефрита устанавливается на основании анамнестических указаний на ранее перенесенные острый гломерулонефрит или нефропатию беременных, повторные ангины и другие заболевания, обусловленные стрептококком, боли в поясничной области. В процессе осмотра таких больных отмечается бледное отечное лицо.

Наиболее информативны повторные исследования мочи, причем изменения в моче выявляются до повышения АД или при весьма умеренной АГ. Наиболее часто они проявляются незначительной протеинурией (в 98% случаев), реже — эритроцитурией (в 60% случаев) и цилиндрурией (в 40—50% случаев).

Дополнительную информацию в диагностике можно получить при УЗИ почек — сужение коркового слоя при неизмененной чашечно-лоханочной системе. Верифицируется диагноз с помощью пункционной биопсии почек.

Хронический пиелонефрит — самая частая причина АГ. В процессе вскрытий хронический пиелонефрит выявляется в 6% случаев при наличии указаний на АГ при жизни.

При постановке диагноза следует обращать внимание на выявление факторов риска хронического пиелонефрита, указания в анамнезе на дизурические расстройства, в том числе в детском и юношеском возрасте, боли в поясничной области тупого или ноющего характера, немотивированную лихорадку.

Больные хроническим пиелонефритом обращают на себя внимание бледностью кожных покровов, параорбитальными отеками и «синюшными» кругами под глазами. Нередко у таких больных наблюдается никтурия.

При лабораторных исследованиях мочи наиболее часто выявляются гипоизостенурия, умеренная протеинурия (в 75% случаев), пиурия (в 50% случаев), реже — гематурия (в 30% случаев). Однако у многих больных вне обострения какие-либо изменения в моче отсутствуют.

При посевах мочи диагностически значимым считается рост более 100 000 колоний на 1 мл мочи или выделение одного и того же возбудителя в случаях повторных посевов, даже если число колоний не достигает 100 000 на 1 мл мочи. При пиелонефрите нередко преобладают односторонние изменения, поэтому определенная диагностическая информация может быть получена в результате радиоренографического исследования. Методами верификации диагноза являются ультразвуковое исследование почек и экскреторная инфузионная урография, реже — биопсия почки.

Феохромоцитома — опухоль, как правило, доброкачественная, состоящая из хромаффинных клеток и продуцирующая катехоламины. В период кризовых состояний при феохромоцитоме артериальное давление повышается внезапно и в течение нескольких секунд достигает очень высокого уровня (250—300/150—130 мм рт. ст.).

Появляются резко выраженная тахикардия, бледность лица, холодный пот, нарушается зрение. Возникает сильная жажда, позывы к мочеиспусканию. В крови — лейкоцитоз и гипергликемйя.

Кризы могут провоцироваться холодовой пробой, глубокой пальпацией живота, приведением нижних конечностей к животу, приемом допегита, резерпина, клофелина. Последний может использоваться для проведения дифференциальной диагностики.

При приеме 0,3 мг клофелина у лиц без феохромоцитомы уровень катехоламинов в крови (через 2—3 ч) и моче (при приеме препарата в 21ч моча собирается в интервале от 21 до 7 ч) резко снижается. У больных с опухолью содержание катехоламинов в крови и моче не изменяется.

Предположение о наличии феохромоцитомы подтверждается определением повышенной экскреции катехоламинов и их метаболитов в суточной моче: адреналина — более 50 мкг, норадрсналина — более 100—150 мкг, ванилилминдальной кислоты — более 6 мкг, в том числе в течение 3 ч после очередного криза.

Верифицируется диагноз с помощью компьютерной томографии, ультразвукового исследования. В последние годы все более широкое применение находит сцинтиграфия с 1-131 — аналогом гуанитидина, который избирательно захватывается опухолью.

Первичный алъдостеронизм (синдром Конна) проявляется клинически стабильной артериальной гипертензией, чаще диастолического типа вследствие увеличения синтеза альдостерона в клубочковом слое коры надпочечников.

Заболевание чаще встречается у женщин.

В диагностике первичного альдостеронизма и его дифференциальной диагностике следует учитывать уровень калия (гипокалиемия) и натрия в сыворотке крови, состояние кислотно-основного равновесия, суточный диурез, который может составлять от 2 до 7 л в сутки, плотность мочи, обычно значительно сниженную, никтурию, изостенурию, щелочную реакцию мочи.

Сниженная или нулевая активность ренина плазмы и увеличение экскреции с мочой альдостерона являются характерными признаками первичного альдостеронизма. Гипокалиемия может подтверждаться пробой с гипотиазидом.

Из фармакологических проб для подтверждения диагноза может еще использоваться прием антагонистов альдостерона (верошпирон по 100 мг/сут в течение 4—5 недель), в результате приводящий к снижению диастолического АД не менее чем на 20 мм рт. ст. Диагностический поиск завершается применением компьютерной томографии.

Синдром Иценко—Кушинга.

 Артериальная гипертензия нередко наблюдается и при таких эндокринных заболеваниях, как синдром Иценко — Кушинга, особенно у женщин 30—60 лет.

«Наводящими симптомами» при синдроме Конна являются мышечная слабость, преходящие парезы, жажда, полиурия; при синдроме Иценко—Кушинга — «лунообразное лицо», специфическое ожирение, гипертрихоз, угри, стрии; при феохромоцитоме — тяжелые гипертонические кризы с обилием вегетативных нарушений. Для первых двух форм эндокринной патологии характерно умеренное повышение систолическогои диастолического давления. При ряде форм феохромоцитомы артериальное давление бывает очень высоким и стойким. Анализы мочи при эндокринных гипертензиях не изменены, креатинин и мочевина в пределах нормы. У больных с синдромом Конна обнаруживается гипокалиемия, при синдроме Иценко—Кушинга происходит увеличение выделения в суточном количестве мочи 11-кетостероидов и 17-оксикортикосте-роидов; для феохромоцитомы характерна гипергликемия, если кровь на сахар исследуется в период криза. При гиперкортицизме выделение 17-ОКС превышает 16—55 мкмоль/сутки. Параметры радиоизотопной ренографии находятся в пределах нормы при всех трех формах. При опухолях надпочечников уровень АКТГ в плазме снижен (норма — 60— 120 пг/мл), при болезни Иценко—Кушинга он повышен, но до умеренных цифр, при АКТГ-продуцирующей опухоли — резко повышен. Информативна проба с дексаметазоном, когда больному назначается этот препарат по 2 мг каждые 6 ч в течение 48 ч, а после этого исследуется суточная экскреция 17-ОКС. У больных болезнью Иценко—Кушинга суточная секреция 17-ОКС снижается, при синдроме — не изменяется. У больных синдромом Иценко—Кушинга необходимо исключить опухоли надпочечников и АКТГ-продуцирующие опухоли. В диагностике опухолей надпочечников наиболее информативны УЗИ и компьютерная томография. АКТТ может продуцировать рак легкого или опухоль средостения, опухоль яичников, поджелудочной железы и почек. В этой связи при исключении опухоли надпочечников у больных синдромом Иценко— Кушинга необходимо провести рентгенологическое исследование грудной клетки, гинекологическое обследование, УЗИ.

Хронический интерстициалъный нефрит — малоизученное заболевание.

Это абактериальное недеструктивное воспаление межуточной ткани с последующим вовлечением в патологический процесс всей ткани почек Клинически проявляется доброкачественной гипертензией, умеренным мочевым синдромом (протеинурия, гематурия), снижением концентрационной способности почек.

Следует заподозрить интерстициальный нефрит, если у больного выявляются факторы риска этого заболевания — длительный прием анальгетиков, мочекислый диатез с гиперурикемией. Интерстициальный нефрит может приводить к капиллярному некрозу, тогда наряду с гипертензией у больного определяется стойкая значительная гематурия.

Точный диагноз может быть установлен только с помощью нефробиопсии. Морфологически выявляются атрофические и дистрофические изменения в канальцах, характерным является тиреоидоподобное превращение канальцев нормируются воспалительные инфильтраты, в них как бы вмурованы клубочки, которые могут клерозироваться. Часть клубочков при этом остаётся интактной.

Диабетический гломерулосклероз — проявление диабетической микроангиопатии и нарушений углеводного обмена. Развивается обычно на поздних стадиях сахарного диабета у лиц среднего и пожилого возраста.

Проявляется гипертонией, нефротическим синдромом и хронической почечной недостаточностью. В силу этого гипертония, обусловленная гломерулосклерозом, должна дифференцироваться с гипертонической болезнью, которая нередко сопутствует сахарному диабету.

Следует помнить, что при диабетическом гломерулосклерозе раньше гипертензии появляются такие признаки поражения почек, как протеинурия и отеки. Они могут наблюдаться длительно, до 6—7 лет, артериальное давление при этом нормальное.

Гломерулосклероз часто сочетается с другими проявлениями диабетической микроангиопатии, в частности, с поражением сосудов сетчатки. Иногда для верификации диагноза приходится использовать биопсию почек.

Гемодинамическая гипертония — преимущественно систолическая гипертензия.

Типичны большое пульсовое давление, проявления системного стенозирующего поражения крупных сосудов при атеросклерозе, аортоартериите (стенокардия, перемежающаяся хромота, брюшная жаба, дисциркуляторная энцефалопатия), асимметрия пульса на радиальных артериях, различная величина пульса и АД на руках и ногах, высокое — на руках и низкое — на ногах (при коарктации аорты). Анализы мочи обычно в норме, данные радиоизотопной ренографии могут быть изменены при аортоартериите, при УЗИ можно выявить изменения брюшной аорты.

Коарктация аорты — один из врожденных пороков сердца. Сужение аорты чаще всего бывает в месте перехода ее в нисходящий отдел, реже оно находится между устьем левой сонной и левой подключичной артерий.

Если порок в детстве не диагностирован и не проведена его хирургическая коррекция, то к 20—30-летнему возрасту у больных развивается стойкая, высокая гипертензия с повышением как систолического, так и диастолического давления. Есть ряд симптомов, которые позволяют заподозрить коарктацию аорты и своевременно ее диагностировать.

Хорошо физически развита верхняя половина туловища, полнокровны лицо и шея, в то же время отмечаются гипотрофия и бледность нижних конечностей. Четко различается величина пульса на руках и ногах, значительно ослаблен пульс на бедренных и подколенных артериях, не определяется пульс на тыльных артериях стоп.

Иногда имеется различие пульса на обеих руках — на правой он I больше, на левой — меньше. При выявлении такого рода симптомов необходимо измерить давление на руках и ногах. В норме систолическое давление на ногах выше, чем на руках, на 15—20 мм рт. ст., при коарктации аорты все наоборот: на руках АД выше, чем на ногах.

При аускультации сердца и сосудов определяется шум изгнания, который лучше всего выслушивается во II—III межреберьях слева от грудины, нередко также и в межлопаточном пространстве.

Рентгенологически отмечаются выраженная пульсация аорты выше места сужения, постстенотическое расширение аорты, аортальная конфигурация сердца, узурация нижних краев IV—VIII ребер. Решающим методом является аортография, которая позволяет уточнить место коарктации и ее протяженность.

Читайте также:  Базедова болезнь: причины и симптомы

Атеросклеротическая гипертония. Диагностика этой формы симтоматической гипертензии несложна, однако очень часто в этом случае ошибочно ставится диагноз гипертонической болезни.

Главной отличительной чертой атеросклеротической гипертонии является ее систолический характер — систолическое давление повышается до 160—170 мм рт. ст.

, диастолическое — нормальное или снижено, а пульсовое давление высокое. 

Атеросклеротическая гипертония встречается, как правило, у пожилых людей и сочетается с другими признаками атеросклеротического поражения сосудов, особенно аорты.

Это ретростернальная пульсация, расширение сосудистого пучка, акцент II тона на аорте, систолический шум на аорте, рентгенологические и эхографические признаки атеросклероза аорты. Нередко имеются клинические признаки поражения коронарных и мозговых сосудов.

Нейроциркуляторная дистония (НЦД).

 Нередко возникает клиническая ситуация, когда гипертоническую болезнь стадии необходимо дифференцировать с нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу. Имеется много общего в клинической картине обоих заболеваний.

Важными в дифференциальной диагностике являются анализ анамнестических данных, наблюдение за больным в течение достаточно длительного времени и результаты инструментального обследования.

При гипертонической болезни весьма часто удается выявить наследственную отягощенность по данному заболеванию, для больных НЦД это нехарактерно.

У больных обоими заболеваниями артериальное давление лабильно, но при гипертонической болезни оно повышается на несколько дней, при нейроциркуляторной же дистонии — всего на несколько часов. У больных гипертонической болезнью I стадии можно эхокардиографически выявить начальные проявления гипертрофии левого желудочка, чего нет при НЦД. При длительном наблюдении за больным гипертонической болезнью удаётся установить постепенную стабилизацию артериального давления на более высоких цифрах, при нейроциркуляторной дистонии артериальное давление всегда остаётся лабильным.

Нейрогенные артериальные гипертензии (около 0,5% всех АГ) возникают при очаговых повреждениях и заболеваниях головного и спинного мозга (опухолях, энцефалите, бульбарном полиомиелите, квадриплегии), при возбуждении сосудодвигательного центра продолговатого мозга, вызванном гиперкапнией и дыхательным ацидозом. 

Вазоренальная гипертензия (атеросклеротический стеноз почечных артерий)

Январь 6, 2016

Вазоренальная гипертензия — это вторичная сим­птоматическая артериальная системная гипертензия, развив­шаяся из-за нарушения кровотока в поч­ках без поражения паренхимы и мочевыводящих путей.
Историческая справка: В 1884 г. ученик С. П. Боткина С. В. Левашов впервые сообщил о связи между уменьшением кровотока в почечных артериях и артериальной гипертензией. Тяжесть вазоренальной гипертензии зависит от степени сужения почечной артерии, а устранение ее сужения приводит к нормализации давления. В 1938 г. при синдроме вазоренальной гипертензии произвели первую нефрэктомию.

Распространенность. Вазоренальная гипертензия наблюдается у 3 — 10 % больных с повышенным АД. Чаще забо­леванием страдают лица молодого и среднего возраста.

Этиология. Нарушение артериального кровотока по по­чечным артериям вызывается врожденными и приобретенными заболеваниями.

Среди врожденных заболеваний преобладает фибро-мускулярная дисплазия, гипоплазия аорты и почечной ар­терии, атрезия почечной артерии, артериовенозные свищи, анев­ризмы почечных артерий, ангиомы, множественные почечные артерии.

В последнем случае каждая добавочная артерия есть сегментарной, при ее сужении или окклюзии в соответствующем сегменте почки наступают такие же измене­ния, способствующие развитию вазоренальной гипертензии, как и при поражении основной артерии почки.

К приобретенным заболеваниям, способствующим развитию вазоренальной гипертензии, относятся атеросклероз, неспецифи­ческий аортоартериит, инфаркт почки, отрыв артерии при расслоении аорты, эмболии и тромбозы почечных артерий при высокой окклюзии брюшной аорты, ятрогенные повреждения и экстравазальная компрессия артерии почек, нефроптоз. При нефроптозе гипертензия наблюдается или только в вер­тикальном положении (ортостатическая гипертензия) или в горизонтальном и вертикальном положениях (стабильная ги­пертензия). У больных с ортостатической гипертензией АД по­вышается в результате функционального стеноза почечных арте­рий при натяжении и деформации сосудистой ножки почки. Ста­бильная гипертензия обусловлена морфологическими изменениями почечных артерий из-за их длительного травмирования. Вазоренальная гипертензия вследствие атеросклероза отме­чается у 30 – 63 % больных, неспецифического аортоартериита – у 6-26 %, фибромускулярной дисплазии – у II – 68%. У лиц молодого возраста причинами вазоренальной гипертензии обыч­но являются неспецифический аортоартериит и фибромускулярная дисплазия, а у пожилых – атеросклероз. Правая почечная ар­терия поражается в 1,5 раза чаще, чем левая. У 50 % больных отмечается двухстороннее сужение почечных артерий. Симптомы вазоренальной гипертензии. По своим клиническим про­явлениям вазоренальная гипертензия практически не отличается от гипертонической болезни. Все наблюдающиеся при этом заболевании жалобы объединяются в семь групп: — обусловленные церебральной гипертензией: чувство тя­жести, боль в голове, приливы к голове, шум в ушах, ухудшение памяти, плохой сон, боль в глазных яблоках; — характерные для повышенной нагрузки на левые отделы сердца (относительной или истинной недостаточности ко­ронарного кровообращения): боль в области сердца, серд­цебиение, тяжесть за грудиной, одышка; — связанные с поражением почек: тяжесть, боль в пояснич­ной области; — присущие нарушению артериального кровообращения других сосудистых бассейнов: верхних и нижних конеч­ностей, кишечника, головного мозга; — возникшие в результате вторичного гиперальдостеронизма: парастезии, мышечная слабость, тетания, изогипостенурия, полиурия и т. д.; — связанные с кризовым надпочечниковым течением арте­риальной гипертензии; — характерные для синдрома общевоспалительной реакции (при неспецифическом аортоартериите). Основным симптомом вазоренальной гипертензии является значительное, стабильное повышение АД. Систолическое АД превышает 160 мм рт. ст., диастолическое – 100 мм рт. ст. Кроме того, АД плохо поддается консервативной терапии. Однако в на­стоящее время в медикаментозном лечении больных с вазоренальной гипертензией наметились положительные сдвиги в свя­зи с появлением препаратов, обладающих выраженным действием. Злокачественное течение вазоренальной гипертензии встре­чается в 17 – 20 % случаев. Оно характеризуется стойким не уменьшающимся АД, астенизацией, бледностью кожных покро­вов, снижением аппетита, тошнотой, рвотой, прогрессирующим похуданием. Наблюдаются признаки гипертонической энцефа­лопатии, преходящие нарушения мозгового кровообращения с очаговой симптоматикой, прогрессирующей почечной и острой левожелудочковой недостаточностью. Диагностика вазоренальной гипертензии. О возможном сосудистом происхождении гипертензии свидетельствует развитие стабильного повышения АД у детей и подростков; устойчивость к консервативному ле­чению повышенного АД у лиц старше 40 лет; наличие систоли­ческого шума над почечными артериями. Однако решаю­щее значение для диагностики вазоренальной гипертензии имеют результаты лабораторных и инструментальных мето­дов обследования. Лабораторными методами определяют уро­вень ренина в венозной крови, оттекающей от обеих почек, и в периферическом венозном русле. Среди инструментальных методов в диагностике вазореналь­ной гипертензии используются: дуплексное сканирование, се­лективная почечная артериография, внутривенная урография, изотопная ренография, сканирование почек. Дуплексное сканирование позволяет оценить степень стеноза почечной артерии. Селективная рентгеноконтрастная реноангиография является наиболее информативным способом диагностики вазоренальной гипертензии. В пользу вазоренальной гипертензии при внутривенной урографии свидетельствуют как анатомические, так и функциональ­ные изменения в состоянии почек на стороне поражения. Изотопная ренография подчеркивает асимметрию функции почек с замедлением накопления изотопа на стороне поражения. Сцинтиграфия выявляет снижение суммарного эффективного почечного кровотока, который у данной категории больных со­ставляет в среднем 300-376 мл/мин (норма 1226 мл/мин). При сканировании почек отмечается равномерное уменьше­ние размеров почки, ровность ее наружных контуров, а при выполнении радионуклидной ангиографии – увеличение времени циркуляции препарата от аорты до почки с 2 до 10 с и более. Дифференциальная диагностика вазоренальной гипертензии. При проведе­нии дифференциальной диагностики следует исходить из разра­ботанной А. В. Покровским (1976) классификации симптомати­ческих гипертензий, которые подразделены на четыре группы; I группа – почечная гипертензия (гломерулонефрит, пиелонефрит, поражение почек при коллагенозах, туберкулезе, гидронефроз). II группа – гипертензия при поражении аорты и ее ветвей: — коарктация аорты; — неспецифический аортоаортериит; — вазоренальной гипертензии;

— брахиоцефальных артерий.

III группа – надпочечниковая гипертензия: — феохромоцитома; — синдром Иценко – Кушинга;

— первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна).

IV группа – гипертензии, обусловленные поражением ЦНС (энцефалит, опухоли, при травматических поврежде­ниях и т. д.). Наиболее часто дифдиагностика проводится с феохромоцитомой, синдромом Иценко – Кушинга, синдромом Конна, гипертензией почечного происхождения, стенозом раз­вилки сонных артерий или опухолью каротидного тела. Феохромоцитома – одиночная или множественная опухоль из клеток мозгового слоя надпочечников или из вненадпочечниковых скоплений хромаффинной ткани (пара­ганглии симпатической нервной системы). Окончательно наличие феохромоцитомы, как правило, подтверждается с помощью КТ, МРТ, УЗИ, контрастирования ниж­ней надпочечниковой артерии, сцинтиграфии с меченным аналогом гуанетидина (MIBG). Больные с феохромоцитомой подлежат хирургическому ле­чению. При синдроме Иценко – Кушинга (первичном гиперкортицизме) наблюдается увеличение продукции кортизола кортизолпродуцирующими клетками коркового слоя надпочечников. В основе развития гипертензии при синдроме Иценко-Ку­шинга лежат натрийзадерживающее действие кортизола, его способность повышать активность симпатической нервной сис­темы и системы ренин-ангиотензин, гиперинсулинизм и уси­ленная продукция минералокортикоидов, главным образом дезоксикортикостерона. Для диагностики первичной патологии надпочечников, экто­пических опухолей, продуцирующих АКТГ, целесообразно оп­ределить уровень АКТГ в крови. Достоверно наличие аденомы надпочечников устанавливается с помощью КТ и МРТ. Методом выбора в хирургическом лечении является удаление опухоли надпочечников, гипофиза или двусторонняя адреналэктомия. Если операцию выполнить невозможно, назначаются пре­параты, блокирующие высвобождение кортикотропиносвобождающего фактора или синтез кортизола, антагонисты глюкокортикоидов. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) развива­ется вследствие, первичной гиперпродукции клетками коркового слоя надпочечников. Основным признаком гиперальдостеронизма является, уме­ренная артериальная гипертензия, которая реже бывает тяжелой или злокачественной. У 80 – 90 % больных наблюдается гипокалиемия (3,5 ммоль/л и меньше), сопровождающаяся мышечной слабостью, парестезиями, приступами тетании, нарушением концентрационной способности почек (полиурия, изогипостенурия), снижением толерантности к углеводам. У лиц с двусторонней гиперплазией надпочечников течение заболевания более мягкое. Гиперальдостеронизм, подавляемый глюкокортикоидами, диагностируется в детском или юношеском возрасте и сопровождается нарушением полового созревания. Диагностика гиперальдостеронизма и его форм осуществля­ется комплексно. Прежде всего учитываются данные определения концентрации калия, натрия, хлора, ренина, альдостерона в плазме крови, экскреции с мочой альдостерона. Наиболее информативными методами диагностики заболевания являются КТ, МРТ, сцинтиграфия, пробы со спиронолактоном, ангиотензином IL Лечение больных с аденомой надпочечников – хирургиче­ское. Опухоли подлежат удалению. У больных с гиперальдостеронизмом, подавляемым глюкокортикоидами, проводится тера­пия дексаметазоном. При гиперплазии надпочечников назначается комплексное гипотензивное лечение ввиду неэффективности оперативного вмешательства. Гипертензии почечного происхождения обусловлены различ­ными заболеваниями почек: хроническим пиелонефритом, хро­ническим нефритом. В начальном периоде заболевания гипертензия обычно транзиторная, а затем становится стабильной, со значительным повышением диастолического давления. О нефрогенном происхождении гипертензии сви-детельствуют анамне­стические данные о перенесенном воспалительном заболевании почек; частые ангины; изменения в моче. Хирургическое лечение гипертензии почечного проис- хождения показано только при без­успешности двух-трехлетнего консервативного лечения хрони­ческого пиелонефрита. Для стеноза развилки сонных артерий, опухоли каротидного тела характерно развитие гипертонических кризов при опреде­ленном положении головы, т. е, после раздражения каротидного тельца. Самым точным методом диагностики заболевания явля­ется каротидная ангиография. Лечение предполагает выполнение эндартерэктомии, удаление опухоли каротидного тела. Лечение вазоренальной гипертензии. Единственным радикальным методом лечения больных вазоренальной гипертензией является хирургическое вмешательство. Успешно выполненная операция у больных с тяжелой, трудно корригируемой гипертензией приводит к нор­мализации АД. У лиц молодого возраста с умеренной гипертен­зией без сопутствующих заболеваний наступает полное выздо­ровление. Адекватный кровоток в почке восстанавливается пу­тем транслюмбальной баллонной дилатации или реконструктив­ного хирургического вмешательства: аортопочечного шунтиро­вания, трансаортальной эндартерэктомии, реимплантации по­чечной артерии, экстраанатомического (спленоренального или гепаторенального) шунтирования. Реконст­руктивная операция не выполняется при сморщивании обеих почек, общих хирургических противопоказаниях, терминальной стадии почечной недостаточности. Нефрэктомия у больных с вазоренальной гипертензией пока­зана при развитии необратимых изменений паренхимы, сморщи­вании, аплазии, атрофии почки на стороне пораженной артерии; протяженном поражении почечной артерии и ее ветвей; неэф­фективности реконструктивной операции. Одним из условий ее выполнения является удовлетворительное функциональное со­стояние контрлатеральной почки.

Читайте также:  В каких случаях обращаться к офтальмологу?

Положительные исходы операций при вазоренальной гипертензии на почве атеросклероза получены в 60 – 70 % случаев, а при фибромускулярной дисплазии у 70 – 80 %. Для улучшения результатов операции в течение трех последующих месяцев больные должны находиться на амбулаторном лечении и при не­обходимости получать гипотензивную терапию.

Диагностика вазоренальной гипертензии

Вазоренальной гипертензией называется вторичный гипертензивный синдром, возникающий при различных нарушениях магистрального кровотока в почках: стеноз почечных артерий приводит к артериальной гипертензии и в конечном итоге может привести к почечной недостаточности.

Причины заболевания

Врожденные: фибромускулярная дисплазия, гипоплазия, атрезия, аневризма почечной артерии Приобретенные: атеросклероз, неспецефический аортоартериит, тромбозы и эмболии, эстравазальная компрессия опухолями и рубцами, травматические повреждения

Жалобы длительное время могут отсутствовать. Основная жалоба — это стабильно высокое артериальное давление, устойчивое к лекарственным препаратам. У 20-40% пациентов гипертония приобретает злокачественное течение. Систолическое давление обычно превышает 160 мм рт.ст, а диастолическое 100 мм рт.ст. 

Выделяют 4 группы жалоб:

  1. Жалобы характерные для церебральной гипертензии- головная боль, тяжесть в затылочной области, ощущение приливов в голове, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, плохой сон снижение работоспособности;
  2. Жалобы, связанные с повышенной нагрузкой на сердце,- боли и неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, одышка;
  3. Жалобы, обусловленные поражением самих почек,- тупые боли, чувство тяжести в поясничной области, гематурия (кровь в моче), белок в моче;
  4. Жалобы связанные с поражением и ишемией в других артериальных бассейнах -боли и перемежающаяся хромота в нижних конечностях, слабость в верхних конечностях, проявление каротидной и вертебробазилярной недостаточности.

Ультразвуковое дуплексное сканирование почечных артерий — наиболее доступный метод и позволяет в амбулаторных условиях выявить нарушение магистрального кровотока.

При наличии стеноза почечных артерий ингибиторы АПФ, применяемые для терапии гипертонической болезни, могут быть неэффективны или даже провоцировать дальнейшее повышение АД. Поэтому при неэффективности препаратов этой группы пациентам необходимо провести исследование почечных артерий с ЦДК (ультразвуковое дуплексное сканирование почечных артерий).

При естественном течении заболевания и отсутствии соответствующего лечения около 70% больных погибают в течение ближайших 5 лет от осложнений артериальной гипертензии (инсульт головного мозга, инфаркт миокарда, почечная недостаточность). Консервативное лечение неэффективно или даёт непостоянный и непродолжительный эффект. Основное лечение эндоваскулярное или хирургическое.

Бушмакин Олег Валериевич

врач ультразвуковой диагностики

«Меня зовут Бушмакин Олег Валерьевич. Я врач ультразвуковой диагностики и работаю в клинике Медсервис. Я закончил в 1989 году закончил Ижевский государственный медицинский институт. Интернатуру проходил по специальности анестезиология-реаниматология. Потому случилось счастье – в Удмуртии, благодаря предприятию Удмуртнефти, купили несколько аппаратов ультразвуковой диагностики на все республику. Меня отправили учиться, после чего, с 1991 года, я стал совмещать две специальности – врача анестезиолога-реаниматолога и врача ультразвуковой диагностики с 1991 года. Объемы работы были громадные! Один аппарат работал на три района — Дебесский, Игринский и Балезинский. Пациентам я желаю, как можно чаще, в качестве профилактики своего здоровья, проводить ультразвуковые диагностические обследования. Потому что чем реже вам проводят обследования, тем больше неожиданностей потом случается» — Бушмакин Олег Валериевич, врач ультразвуковой диагностики клиники Медсервис, Ижевск. 4 декабря 2021

«Атипичный ковид-2» — все началось с болей в суставах и спине

Много раз мы говорили и писали о том, что ставить диагноз и назначать лечение должен профессионал, врач. Но как же часто мы все об этом, к сожалению, забываем! Случаи атипичного протекания COVID-19 служит доказательством этого «золотого» правила.

Читать 25 ноября 2021

Органы мишени COVID-19

Переболев COVID-19, многие пациенты длительное время не могут вернуться к привычному образу жизни. Поражая кровеносные сосуды, болезнь атакует практически все органы человека, включая легкие, сердце, головной мозг. Вирус, локализуясь в них инициируют воспалительные процессы.

Читать 4 декабря 2021

«Атипичный ковид» — трудности диагностики

Практика показала, что COVID-19 может иметь атипичные симптомы и это затрудняет диагностику коронавирусной инфекции. Клинически это заболевание может проявляться совершенно по-разному. И не только в виде одышки, температуры или кашля. Кожный зуд, сыпь, аритмия, боль в животе и нарушение стула – всё это может оказаться признаками заражения этого COVID-19.

Читать 24 октября 2021

Предвестники инсульта: предупрежден – значит вооружен

Нас с детства учат переходить улицу на зеленый сигнал светофора и не купаться в незнакомых местах. В детском саду, в школе и дома мы часто слышим о мерах профилактики несчастных случаев, оказании первой помощи пострадавшим. Однако, мало кто знает, что инсульт уносит не меньше жизней, чем аварии и несчастные случаи. Россия занимает первое место в мире по числу инсультов.

Читать 19 сентября 2021

УЗИ: результат исследования — это еще не диагноз

Многие пациенты, получив на руки, диагностическое заключение по результатам проведенного медицинского исследования, считают, что это и есть диагноз. А раз есть диагноз, значит можно назначить лечение. Это заблуждение. Подобные диагностические заключения являются только частью диагностически значимых данных, необходимых лечащему врачу для установки диагноза и назначения эффективной терапии.

Читать 16 июля 2021

Ответы на часто задаваемые вопросы по новой коронавирусной инфекции

Размещаем ответы на часто задаваемые вопросы по новой коронавирусной инфекции, а также памятку по вакцинации от COVID-19 предоставленные Министерством здравоохранения Российской Федерации (Письмо от 10 февраля 2021 г. №28-2/239). Кроме того, вы можете скачать дополнительные официальные материалы по вакцинации.

Читать 21 октября 2021

Вдох-выдох: как быстро проверить качество своего дыхания

Мы не можем не дышать, отсутствие дыхания означает отсутствие жизни. Чтобы быть здоровым и энергичным, необходимо иметь ровное и лёгкое дыхание. А какое дыхание у Вас? Может быть, вы не знаете чего-то о себе? Этот тест должен помочь определить, есть ли у Вас проблемы с дыхательной системой.

Читать 19 сентября 2021

Как восстанавливаться после COVID-19

У большинства из тех, кто столкнулся с COVID-19 или перенёс вирусную пневмонию, возникает вопрос — как вернуться к привычному образу жизни, работе, физическим нагрузкам? Слабость, рассеянное внимание, апатия или даже паника – это далеко не полный перечень того, что с чем приходится иметь дело. Иногда осложнения, которые оставляет после себя вирус, могут привести и к более серьезным последствиям.

Читать 21 октября 2021

Маски “атипичной” пневмонии

Воспаление легких «научилось» маскироваться. Коварство этого заболевания заключается в том, что в последнее время очень  часто оно протекает  без характерных симптомов и признаков, которые позволяют его заподозрить. Более того, на популярной рентгенографии или, как говорят в быту «рентгене», пневмония не всегда выявляется.  

Читать 19 сентября 2021

Проверить лёгкие легко

Этот тест должен помочь определить, есть ли у Вас проблемы с дыхательной системой. Узнайте о качестве своего дыхания, ответив на следующие вопросы.

Читать 2 ноября 2021

Три причины сделать повторное КТ легких

Пациенты часто задают нашим врачам вопрос – для чего необходимо делать повторную компьютерную томографию легких? Попробуем разобраться в этом вопросе и рассмотрим две основные ситуации.

Читать 2 ноября 2021

Гипертонический криз – что это такое и первая помощь

Повышение артериального давления (Артериальная гипертензия или гипертоническая болезнь) — одно из самых распространенных и опасных заболеваний сердечно – сосудистой системы нашего организма.

Согласно статистике, одна треть всего взрослого населения России страдает от повышения давления. Эта болезнь требует особого отношения и постоянного контроля.

В противном случае есть опасность развития осложнений, одним из которых является гипертонический криз (ГК).

Читать

Диагностика вазоренальной гипертензии

В статье рассматриваются симптомы и способы лечения такого заболевания, как вазоренальная гипертензия

Многопрофильная клиника «Медсервис». Диагностика, консультации, лечение для всех. +7(3412)55-03-00 , +7(3412)33-03-00 , +7(3412)66-64-33

Copyright © 2017 Многопрофильная клиника Медсервис. (ООО «Медсервис»)

  • В целях улучшения работы сайта мы используем cookie
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector